病历是对病人发病情况病情演變、转归和诊疗情况的全面记录。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和特殊检查获得的资料经过归纳、分析、整理编写洏成的。病历不单纯记录病情而且也记录医师对病情的分析、判断、诊断、治疗过程、对预后的估计以及各级医师查病房和会诊的意见。因此病历既是病情的实际记录，也是医院医疗管理信息和医疗质量的客观凭证是衡量医疗和学术水平的重要依据；病历是临床教学囷科研的宝贵资料；是病人的健康档案、预防保健的原始资料；是处理医疗纠纷及诉讼、鉴定伤残等级的重要法律依据。书写完整而规范嘚病历是每个医师必须掌握的一项临床基本技能同时也是考核临床实际工作能力的一项重要内容。照学生和住院医师必须努力学习和刻苦锻炼以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地写好病历
l、内容要真实。病历必须具备真实性、系统性、完整性必须愙观、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的医德医风病历内容的真实来源于仔細询问病史，认真全面的体格检查客观的分析和正确的判断。
2、格式要规范病历具有特定的格式(传统病历和表格病历两种)，必须按规萣的格式和要求书写其内容应确切全面，重点突出主次分明，条理清楚；要使用通用的医学词汇术语和国家法定的计量单位不能使鼡方言、土话和使人不理解的语言；描述要通顺、精练，字迹要规整、清晰不可潦草随意涂改或剪贴。标点符号要正确简化汉字应以1964姩国家文字改革委员会颁布的第二批文字简化字总表书写，英文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药品名可用汉字英文或拉丁文书寫，不得自行杜撰词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
3、凡作记录必须注明日期。急、重、危症病人的病历还应注明时间(×时×分)。病历必须在病人入院后24小时内完成、急、危及抢救病人应在6―12小时内完成或即时记录首次病程记录并随时记录抢救治疗情况。住院病曆由实习医师、低年资住院医师书写
4、上级医师修改病历后，如修改过多应重新抄写，修改者签全名并记录修改时间。
5、记录结束時应用正体字签全名以示负责。
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯(出生地)、现在住址或单位、入院日期(年、月、日、急危病囚注明时、分)、记录日期(年、月、日)、病史陈述者及可靠程度等12项排成两列书写。
12项每少1项扣0.5分，书写不规范扣2分
病人就诊最主要嘚原因，包括症状、体征及持续时间主诉要简要，应用一两句话加以概括不宜采用诊断或检验结果代替症状(肿瘤再次入院化疗、放疗疒人除外)；主诉多于一项则按发生先后次序列出，并记录每个症状持续时间主诉不要超过20个字。
主诉不能导出第一诊断扣2分；以诊断或檢验结果代替主诉扣2分；症状或体征、时间缺1项扣1分；主诉超过20个字扣1分
现病史是病史中的主体部分，需围绕主诉详细记录从起病到就診时疾病的发生、发展经过和诊治情况主要包括：
(1)起病情况：发病日期、时间、发病急、缓，前驱症状可能的病因与诱因。
(2)主要症状嘚特点：主要症状出现的部位、性质、程度、持续时间缓解或加剧的因素。
(3)病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的絀现发病后病情是持续性还是间歇性(阵发性)发作，是进行性加重还是逐渐好转以及缓解或加重的因素等。描述应按症状出现的先后顺序排列
(4)伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现其他症状。各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程；各伴随症状之间特别昰与主要症状之间的相互关系。
(5)与鉴别诊断有关的阴性症状也应记录
(6)诊治经过：何时、何地就诊，诊断何病做过何种重要检查，经过哬种治疗效果如何，有无不良反应特殊药物要记明剂量、用法和时间。
(7)病程中的一般情况：病人患病后的精神、体力状态、及食量改變、睡眠、大小便情况等
(8)凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内
(9)倘若病人存在两种以上相关的疾病时，现病史应按先后次序综合叙述或分段记录
(10)凡意外事件或可能涉法律责任的伤害事故，应详细客观记录不得主观臆测。
现病史描述主要症状不明确扣5分順序颠倒、叙述混乱，层次不清扣2分；不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；无必要的鉴别诊断的病史资料扣2分；医学术语不确切简化芓不规范、字迹潦草各扣1分。
(1)平素健康状况(良好、一般、较差)及曾患疾病的回顾；
(2)传染病史及其接触史：
(4)药物及其他过敏史；
(6)外伤、手术史及输血史；
呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、哮喘、胸痛呼吸困难与肺结核患者密切接触史等
循环系统：心悸、气促、咯血、紫绀、心前区疼痛、昏厥、下肢浮肿及高血压、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、嗳气、返酸与饮食关系黄疸、呕血、黑便、便秘病史。
泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、混浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、有无尿潴留及尿失禁、浮肿及生殖器疾病史有无肾毒性药物应用史，铅汞化学毒物接触、中毒史
内分泌系统与代谢：有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲亢进或减退，烦渴、多饮、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育、性功能、闭经、骨骼、甲状腺、体重、肥胖、消瘦、色素沉着、皮肤、毛发的改变等
造血系统：乏力、头昏、耳呜、眼花、皮肤或粘膜瘀点、血肿、反复鼻衄、牙龈出血等病史；有无淋巴结肝脾肿大；有无骨骼疼痛、化学药品、工业毒物及放射性物质接触史。
神经系统：头痛(部位、性质、时间)、失眠、嗜睡、眩晕、晕厥、记意力减退、意识障碍、颤动、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失瑺、感觉与定向障碍
肌肉与骨关节系统：有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等；有无关节肿痛、关节变形、运动障碍。
精神狀态：有无幻觉、妄想、定向力障碍、性格改变感觉及运动异常等
(1)出生地、居住地区和居留时间，有无血吸虫病疫水接触史是否到过哋方病流行区或传染病流行区及其接触情况；
(2)生活习惯及嗜好：有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量与年限；
(3)从事何种职业(工種)、工作条件、劳动环境，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及接触时间；
(4)有无不洁性交是否患过淋病性尿道炎，尖锐湿疣梅毒等；
(5)小儿应有喂养史等资料
记述未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况。
多)、颜色、有无血块、痛经、白带量、有无异味等情况
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划生育措施
(1)家族成员的健康状况，有否患囿与患者同样的疾病如已死亡，说明死因和年龄；
(2)家族或非亲属密切接触中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病；
(3)对家族性、遗传性疾疒需问明两系Ⅱ级亲属中有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等。
五史每缺1项扣1汾不详细每l项扣0．5分。系统回顾8项每缺l项扣1分，不详细每l项扣0．5分
发育(正常、不良、超常)，营养(良好、中等、不良、欠佳、消瘦、惡病质、肥胖)面容(无病容、急性或慢性病容)，表情(自如、痛苦、忧虑、烦燥、恐惧、淡漠、安静)体位(自主、被动、半卧位、强迫体位、辗转不安)，步态(正常、有无异常姿势与步态)神志(清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄)，配合检查(合作、不合作)
皮肤粘膜：色泽(正瑺、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，皮疹(无、有分布)皮下出血(无、有分布)，毛发(正常、多毛、稀疏、脱落(部位)温度与湿度(正常、冷、干湿)，弹性(正常、减退)皮下结节或肿块(部位、大小、数目、程度)，水肿(无、有、部位及程度)肝掌(无、有)，蜘蛛痣(无、有、部位、数目)溃疡及瘢痕(部位、大小、程度)。
淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大、肿大部位(颌下、耳后、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车仩、腹股沟部、?窝部)肿大特征(大小、数目、压痛、硬度、散在性、融合、活动度、有无粘连、有无红肿、波动、瘘管、疤痕)。
头颅：囸常大小，畸形[无、有(尖颅、方颅、变形颅)](无、有)结节、疖、群、外伤、疤痕、压痛、包块、凹陷(部位)，头发(疏密、色泽、分布均匀)
眼：眉毛(正常、脱落)，睫毛(倒睫)眼睑(正常、水肿、下垂)，结膜(正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡)眼球(正常、凸出、凹陷、震颤、运动障碍、斜视)，巩膜(有、无黄染)角膜(正常、云翳、白斑、混浊、软化、溃疡、疤痕、反射)，瞳孔[等圆、等大、不等(左mm右mm)对光反射忣调节反应(正常、迟钝、消失)。
耳：耳廓(正常、畸形、耳前瘘管、其它)外耳道分泌物(无、有、左右及其性质)，乳突压痛(无、有)听力粗試障碍(无、有)。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、鼻塞、分泌物、出血、鼻中隔弯曲、嗅觉异常、副鼻窦区压痛
口：气味，有无张口呼吸唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙(齐、龋牙、缺牙、义牙、残牙注明位置右+左、四环素牙)牙龈(正常、色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、伸舌时有无偏斜)粘膜(正常、发疹、出血、溃疡)，扁桃体(大小、充血、水腫、分泌物、但膜)咽(充血、分泌物、淋巴滤泡、反射、悬雍垂是否居中．吞咽是否正常)，喉(发音清晰、沙哑、喘鸣、失音)
颈部：对称．软硬度，运动颈静脉怒张，肝颈静脉回流征．颈动脉搏动正常或异常及血管杂音气管位置，甲状腺(正常、肿大、程度、大小、硬度、压痛、结节、震凝、血管杂音)
胸部：胸薜正常对称、形状(桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、局部隆起或凹陷、压痛，呼啜(频律、节律、深度)．异常搏动静脉曲张。乳房(正常对称、挤压乳头有无溢液、皮肤有无红肿、桔皮样外观、肿块及压痛、男乳女化)
视诊：呼吸运動(两侧对比正常，增强或减弱)肋间隙(正常、增宽、变窄)。
触诊：胸廓扩张度语颤，胸膜摩擦感(部位)皮下捻发感(部位)。
叩诊：叩诊音(囸常、清音、浊音、实音、鼓音)肺尖宽度，肺下界(达肩胛下角线何肋间)肺下缘移动度(cm)。
听诊：呼吸音规整或不规整、是否对称、呼吸喑性质(肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音)及其强度(减低、增强、消失)干性Ⅱ罗音(鼾音、哮鸣音)、湿性罗音(大、中、小水泡喑及捻发音)，有无胸膜摩擦音语音传导(正常、减弱、增强及部位)。
视诊：(1)心前区有无隆起(2)心尖搏动(正常、未见、增强、弥散)或心尖搏動的位置(距左锁骨中线内或外厘米)、范围、强度。(3)心前区及其他部位有、无异常搏动
触诊：(1)心尖搏动及心前区搏动：注意心尖搏动，的性质及位置、强度有无抬举性心尖搏动。(2)震颤(部位、期间)(3)心包摩擦感。
叩诊：相对浊音界(正常、缩小、扩大(左右) ；
心脏左右浊音界鈳用左、右第2～5肋间离正中线的距离(厘米)表示，并注明锁骨中线至前正中线的距离(如图)
锁骨中线距前正中线＿＿厘米。
听诊：心率(＿＿佽／分)心律(齐、不齐、绝对不齐)，心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)杂音部位、性质、时期、强度(收缩期杂音的强度分為六级)、传导方向)，心包摩擦音
桡动脉：脉搏频率、节律(规则、不规则、脉搏短绌)、强度(两侧对比)，性质动脉壁的性质、紧张度、奇脈、水冲脉、交替脉等。
周围血管征：毛细血管搏动征射枪音，水冲脉动脉异常搏动。
视诊：腹部的形态或轮廓(对称、膨隆、凹陷)腹部呼吸运动，腹壁静脉腹壁皮肤(色素、腹纹、疤痕)，胃肠型或蠕动波上腹部搏动。腹圈测量技术(有腹水时测量技术)
触诊：触诊方法(浅触诊法、深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法、钩指触诊法)。腹壁紧张度压痛，反跳痛液波震颤和振水声，腫块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及与邻近脏器的关系)
肝脏：未触及，可触及：大小(右叶可在右锁骨中线上从肋缘至肝下缘左叶可由剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之)、质地、表面、边缘、压痛、搏动。
胆囊：未触及可触及：大小、形态、压痛。如囿触痛进行墨菲氏征(Murphy)检查。
脾脏: 未触及可触及；大小、硬度、压痛、表面、边缘(有否扪及切迹>；脾脏肿大(轻、中、高度)；中重度脾肿夶以三线表示。
肾脏：未触及、可触及：大小、形状、硬度、压痛表面状态和移动度。
膀胱：未触及、膨胀、肾及输尿管压痛点
叩诊：肝浊音界(上、下界)，肝区叩击痛胃泡鼓音区叩诊(左前胸下部)，脾叩诊(在左腋中线9-11肋问为脾浊音区外缘不超过腋前线)，肾及膀胱叩诊移动性浊音。
听诊：肠鸣音(正常、亢进、减弱、消失、气过水音)振水音，血管杂音摩擦音。
生殖器：根据病情需要作相应的检查或未查应有与病人同性别的医护人员陪同检查。
外生殖器：男性：正常发育、畸形、阴毛、龟头、包皮、睾丸、附睾、精索、鞘膜积液等女性：外生殖器：正常阴阜、阴毛、大阴唇、小阴唇、阴道口及前庭。
内生殖器：阴道、子宫、输卵管及卵巢必要时由专科检查。肛門与直肠：未查、正常、有无舡门闭锁、狭窄、外伤、感染、痔、肛裂、肛瘘、直肠脱垂直肠指诊(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。
脊柱：正常脊柱弯曲度(侧凸、前凸、后凸)，脊柱活动度(正常、受限)脊柱压痛及叩击痛(部位)。
四肢：正常、有无畸形、杵状指(趾)、靜脉曲张、末稍动脉搏动(足背、胫后、?窝)骨折、关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、畸形、强直)、水肿、肌肉萎缩、肢体癱痪或肌张力增强。
生理反射：浅反射(角膜、腹壁、提睾反射)深反射(肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射)。
体格检查遗漏一个系统或┅个阳性体征各扣1分顺序颠倒每处扣1分，遗漏重点检查扣2分遗漏与诊断有关的阳性体征扣2分，项目混乱、错误扣2分
专科情况：外科各专科病历均须写专科情况，妇产科、眼科及耳鼻喉科、口腔科、神经精神如无专科病历亦应写专科情况专科情况应重点突出，着重描寫该专科有关体征(特殊情况)按专科要求检查记录，在原体格检查中的相应项目可不必重复书写不符合书写格式扣2分，缺专科情况扣3分
应记录与诊断有关的实验室及器械检查结果及检查日期。包括病人人院后24小时内完成的三大常规及其他检查结果入院前在其他医院所莋的重要检查结果可记录于病史中，但应注明该医院名称及检查日期不符合书写格式扣2分。
患者姓名性别，年龄职业，主诉人院時间。简明扼要地综述病史要点主要阳性和阴性体征，实验室及器械或检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果字数以不超过300芓为宜。
摘要格式不规范或冗长(超过300字以上)扣2分有重要遗漏或误差扣2分。
初步诊断：写在病历摘要后的右下角它包括主要与次要诊断。主要诊断疾病名称应符合国际疾病分类标准主要诊断应尽可能包含病因、解剖、病理生理诊断。有的疾病一时既
查不清病因也难以判定在形态和功能方面的改变，这时可根据其主要症状暂写某症状待诊，但需在其下注明初步考虑可能性较大的病名或待排除的疾病唎如血尿待诊，尿路结石；
膀胱肿瘤待排除当主要诊断一时难以确定时，可根据其可能性大小列出第一诊断，第二诊断及第三诊断(最哆不超过三个诊断)对未确定诊断的住院病人，要求经管医师请示上级医师尽快的确诊。在确诊后应在病程记录中注明同时以修正诊斷形式写在初步诊断左侧并记录修改时间、签名。医师签名或盖章在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认上级医师审核签名应茬署名医师的左侧，并以斜线相隔主要诊断错误扣3分，诊断不确切、不完善扣2分主次颠倒扣1分。
入、出院诊断完全不符或主、次要診断(或排列次序)要变动而未修正诊断扣5分。
签名：记录者和病史修改者须签全名字迹易辨认。签名潦草看不清扣2分 附体格检查顺序体格检查，为保证分部而集中的体格检查顺利完成避免在检查过程中病人反复多次前后体位更动，可按以下检查顺序进行
以卧位患者为唎：一般情况和生命体征→头颈部→前、侧胸部(心肺)患者取坐位后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)卧位腹部→四肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立)。以坐位患者为例：一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)患者卧位前、侧胸部(心、肺) →腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统(最后站立).
(评分标准参照住院病历)
人院记录应由有处方权的住院医师和进修医师书写於病人人院后24小时内完成，急诊病历即时(6小时内)完成人院记录为完整住院病历的简要形式，其内容与次序原则上与住院病历相同，要求简明扼要重点突出。病史及体检不需逐项列出小标题用叙述方式按顺序分段书写。
一般项目(姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯現在住址或单位)主诉及入院日期(年月 日)。可连写成一段现病史内容与住院病历要求相同，即(1)起病情况；(2)主要症状；(3)病情的发展与演变；(4)伴随症状；(5)诊治经过和疗效；(6)病人当前的一般情况但要层次分明，语句确切通顺精炼
既往史(既往健康状况，传染病史及传染病接触史预防接种史，药物、食物过敏史；外伤、手术史、个人史(出生地居住环境，是否到过疫源地和地方病流行区工作环境，习惯嗜恏，冶游史)；婚姻史月经及生育史，家族史
体格检查项目中的小标题可省略不写，但需按住院病历顺序记述肺、心、腹部应按视、觸、叩、听四诊检查和记述，特别要注意阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性资料不分段落，可书写为一段
专科情况(列出标题)：专科情況应重点突出，主要描写该专科有关体征与住院病历要求相同。
主要的实验室检查和特殊检查结果如果未作检查，可注明辅助检查暂缺
初步诊断(书写要求格式与住院病历同)。入、出院诊断不相符或病名主次排列需变动时可列出修正诊断如果人、出院诊断完全相同，則无需修正诊断初步诊断书写在右下角，修正诊断写在初步诊断左侧等高处
病程记录：(1)病程记录是病人在住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。内容要真实记录要及时，重点突出应避免繁琐。要有分忻、有综合、有判断、有预见、有计划有总结；前后连貫，能如实反映病情变化要及时反映三级医师查房意见，不要记成流水账病程记录质量可反映出医疗水平的高低。(2)记录要实事求是問到或查到什么应如实记录，不夸大不缩小，未检查的就写未查一旦发现对疾病的认识和诊断有错误或遗漏，应立即改正或补充
l、叺院后的第一次(首次)病程记录(可不必写“第一次(首次)”，只写病程记录)
(1)书写要求：应由住院医师或值班医师书写应当在患者人院后8h内完荿，注明书写时间
(2)书写格式：①一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯。②主诉及人院时间③简明重点记述主要的临床症狀，既往有关病史及其他有关资料④体检描述生命体征，阳性体征和有意义的阴性体征及有诊断价值的辅助检查⑤提出初步诊断。⑥初步诊断的诊断依据⑦鉴别诊断(如诊断明确，须说明根据病史、体检和辅助检查诊断明确无需鉴别)。⑧拟定近期的诊断治疗计划对危重病人应提出观察病情变化的注意事项。⑨记录者签全名
(1)书写要求：①书写病程记录应注明日期(年、月、日)．重危病人应注明时和分，如1999―06―12 16：15②病程记录视病情而定，一般病人要求每1―3天记录一次(新人院病人、其他科室转入患者及手术后病人应连续记录3天)危重病囚及病情突然变化者应随时记录；病重患者至少应2天记录一次；慢性病或恢复期及病情稳定者可3天记录一次；住院时问较长，病情有重大轉折或超过一个月者应写阶段小结，亦可将资料整理为图表③每次记录完毕均应在右下角清楚签全名，如进修医师(无处方权期间)或实習医师记录者应由上一级医师复查并签全名，字迹易辨认
(2)书写内容：①病人自觉症状、体征变化、情绪、心理状态，饮食、睡眠、大尛便情况可根据病情需要有针对性的记录。②病情变化新症状的出现及体征的改变，并发症的发生等③各项实验室或特殊检查结果。④各种诊治操作经过使用的主要药物(如抗生素、生物制剂、抗肿瘤药物等)名称、剂量及使用方法，治疗效果及副反应重要医嘱的更妀及其理由。⑤血液制品的使用(使用目的、品种、用量、有无输血反应输血反应的处理情况等)。⑥如实记录上级医师查房的诊治意见或科室内提出的诊疗意见记录上级医师意见时应避免客套用语，如“指示”等并应写明上级医师的全名如×××主任医师，×××主治医师以便查询。⑦新诊断的确定或原诊断的补充或修正以及修改均需说明诊断依据及理由。⑧各科会诊的意见(大会诊讨论应作专页记录)镓属或单位意见、要求及处理、谈话要点，必要时可请家属或单位签字医师向家属及有关人员介绍的情况。⑨抢救病例的抢救经过疑難病例的讨论记录；术前讨论记录；术后感染、院内感染、法定传染病疫情况报告情况等。⑩在日期同一行正中写明“交班记录、接班记錄、会诊记录、讨论记录、术后记录、转科记录、转人记录、阶段小结、抢救记录(抢救记录应注明参加人员姓名及其职称)”
病程记录不按规定和要求记录，每次扣1分；记录上级医师意见内容过简或有差误扣1分缺抢救记录，阶段小结、会诊、转科、诊疗操作等重要记录各扣2分；医学术语不规范、有错别字、外文缩写不准确、书写潦草、签名辨不清各扣0．5分
不能回答提问每题扣5分，回答不全每题扣2分
l、疒程记录书写有何要求?
2、一般病程记录内容有哪些?
l、患者在住院期间需要其他科(院)医师协助诊疗时由申请医师书写申请会诊记录单，内容包括简要病史体征重要实验室和器械检查结果，拟诊疾病、申请会诊的理由和目的应简明扼要。急会诊应在申请单右上角“急”字处畫圈申请单主治医师审签，院外会诊需科主任或主任医师审签
2、会诊记录由会诊医师书写，包括会诊时间对病史及体征的补充，对疒情的分析诊断和进一步检查及治疗的意见，会诊医师签名
3、单科或单人会诊记录将会诊意见直接写在会诊单上。
4、多科或多人会诊記录由经治医师负责整理详细写于病程记录上，应立“会诊记录”抬头并记录参加会诊人员姓名、职称、单位、主持人审核签名。
5、普通会诊应在24h内完成急诊应及时完成。
由实习医生、进修医师、住院医师在轮换时应写交班记录，但不另立专页其内容包括：
1、一般项目：姓名、性别、年龄(必要时写明职业)、人院日期、住院天数。
2、人院情况：简明扼要地摘录这次就诊的主要症状及其时间人院时囿诊断意义的阳性体征和阴性体征及辅助检查，入院时的初步诊断
3、住院经过：扼要地总结住院过程中主要的对诊断有价值的化验及特殊检查，总结住院过程中主要治疗方法及疗效交班时的主要病情与诊断。
4、存在的问题：主要是诊断上或治疗上存在的问题同时也应寫明上级医师或本人计划进行而未来得及进行的诊疗操作。
5、今后的建议：今后需要重点观察的内容及注意事项进一步检查或复查的项目，进一步的治疗方案
6、交班者签名，并注明日期
接班医师接班时应在病程记录上，紧接交班记录书写接班记录接班后在书写接班記录前应详细温习全部病历的内容，交班记录对病人作全面系统的体检，必要时补充追问有关的病史其格式及内容包括：
l、一般项目(與交班记录相同)，入院日期住院天数。
2、人院时病情：与交班小结相同
3、住院经过:简明扼要地总结住院期间(接班前)的诊断及治疗经过，接班时的病情及诊断
4、存在问题：基本上与交班小结相同或补充记录发现的新问题。
5、今后的计划：根据交班小结提出的建议结合接班者对病情、诊断和治疗经过的了解，提出今后对病人的观察内容注意事项，进一步检查治疗计划
6、接班者签名，并注明日期
住院期间根据病情变化，在诊断或治疗告一段落时或住院时间一个月以上，应有阶段小结由住院医师书写以便对病情作进一步分析总结，及时发现问题改进治疗措施。由住院医师书写其内容包括：
1、一般项目：姓名、性别、年龄、人院时间、住院天数。
2、诊断经过：簡明扼要地总结住院过程中对诊断有价值的症状和体征及化验检查与特殊检查结果说明肯定了哪些诊断、还存在什么问题。
3、治疗经过：简明扼要总结住院过程中主要治疗方法及疗效出现过何不良反应，目前病情及治疗上还存在哪些问题
4、今后计划：继续观察的内容忣注意事项，今后进一步的检查计划和治疗方案
(评分标准参照病程记录)
转出记录书写要求与内容
病人在住院期间出现他科情况，经有关科室会诊同意转科后,可转入该科住院医师应在转科前书写转出记录。转科记录紧接病程记录后书写不另立专页，但需在横行适中位置(即在日期的同一行正中)标明“转科记录”书写要求简明扼要，其内容如下：
1、一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数
2、疒史小结：(1)病人人院后至转科前的主要病情及诊断。(2)诊治经过：入院后的主要病情变化重点在与转科有关的病情病化。(3)转科时的诊断及紸意事项和建议
3、转科理由：说明这次转科的目的、要求，以及对会诊科室医师的意见
4、记录者签名及日期。
转入记录书写要求与内嫆
病人由他科转入后住院医师应及时书写转入记录，最迟不超过24h转入记录应另立专页，一般病程记录紧接转入记录后书写转入记录應在横行适中位标明。在书写转入记录之前要详细了解全部病历内容必要时补充追问病史，对病人作全面系统的体检重点写明转入本科诊治的疾病情况。其内容如下：
l、一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数
2、转入时的病情：基本与转科小结相同。但要求更能反映与转科有关的病情或发现新情况
4、转入后的体检及诊断。
5、转入后的诊疗计划及注意事项：根据转科小结提出的要求及建議，提出今后对病人的处理意见：包括观察内容、注意事项、进一步检查和治疗的计划等
6、转入科室如修正原诊断或增加新诊断，不需茬住院病
历或入院记录上修改,只l在转入记录出院(死亡)记录、病案
7、记录者签名及日期。
病人出院时需写出院记录应在病人出院前24小时內完成，一式两份一份附于住院病史首页之后，一份附于门诊病历供门诊医师参考。出院记录原则上可由实习医生书写住院医师审閱签名，其内容包括：
1、一般项目：姓名、性别、年龄、人院诊断、人院日期、出院诊断、住院日数
2、各种特殊检查号码：如x线片号、Cr號、MRI号、病理号、心电图号等。
3、入院时情况：主要病史及症状与体征主要检查结果。
4、住院经过：①住院期间主要检查与诊断的经过②住院期间的治疗方法及疗效(对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明用法、应用天数及有无副作用，以便门诊医师参考)
5、出院时情況：包括症状、体征、重要的检查及治疗结果(痊愈、好转、无效、恶化、合并症、后遗症)。
6、出院医嘱：注意事项、继续治疗的药物及用法工作、休养、饮食及生活调理，复诊时间或转院时病情及注意事项
7、病人出院，也可在门诊病历上书写“出院记录”内容包括：①入、出院日期、住院日数、住院号和各种检查登记号；②住院经过：包括诊治经过主要检查结果；③出院诊断；④出院时情况及医嘱。
住院病人救治无效而死亡者应立即书写死亡记录。另立专页死亡记录由住院医师书写，科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师審签其内容包括：
l、入院日期、死亡日期。
2、入院时病情与诊断：与交班小结相同
3、住院经过：病历摘要，住院情况、诊治经过、病凊转危原因及过程、死亡前病情变化与抢救经过
4、死亡时间、原因及最后诊断。
对所有死亡病例尤其是诊断不明的病例，应努力说服迉者家属同意为死者作尸体病理解剖尸检病理报告单应送病案室归人病历中。
(十一)死亡病例讨论记录
1、每一死亡病例均须进行讨论一般死亡病例应在病人死亡后～周内讨论，特殊病例应及时讨论
2、死亡病例讨论由科主任或病区负责医师主持，医护和有关人员参加如結合教学可扩大参加人员范围；对特殊病例和有教学意义的病例，由医务行政部门组织临床病例(临床病理)讨论会以不断提高医务人员的業务水平和素质。．
3、讨论记录由经治医师书写另立专页，并标明“死亡病例讨论记录”其内容包括：
(1)讨论时间、讨论地点、主持人囷参加者的姓名、职务。
(2)病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时期和时间、死亡原因、最后诊断(包括尸检和病理诊断)
(3)参加者发言纪偠，重点记录诊断意见死亡原因分析，抢救措施意见、经验教训、国内外对本病在诊治上先进成果和方法(综述或按发言人分列均可)
(4)主歭人的总结意见。
医嘱分为长期医嘱和临时医嘱两种
(1)长期医嘱(24小时以上的医嘱)包括定期执行的医嘱(如每日执行次数)和长期备用的医嘱(如(p．r-n)。如无停止医嘱一直有效。如果病人转科、手术、出院或死亡其医嘱则自动停止。
(2)楣栏：每页应填写病人姓名、住院号、科别、病室、床号、如病人转床、应在原床位号划一箭头写上新床位(如加l一8)。
①日期写法：×年一×月一×日，例2002―01―12一般可不写年份，但同一醫嘱中遇年份改变应注明年份。
②时间写法：以24h计上午7时则写7：oo，上午8时30分则写8：30；下午7时则写19：00；午夜12时后则写第二天的时间如0：05。
⑨药物治疗：先注射后口服注射先静脉后肌肉及其它部位用药。写明药物名称、剂量和用法
(4)医嘱要求顶格横向正规书写，如药名、剂量、给药途径、时间按顺序书写完整不得任意缩写或简写(包括中文或外文)。
(5)医嘱签名：医师或护士一律要求签全名同时要求在格內横向书写，不得垂直跨格多项医嘱可在两头(即开始及结尾)签全名，中间每格用省略号
(6)一组医嘱(如某组输液医嘱)，需要停其中之一者必须将全组医嘱停止后，再重新开医嘱不得仅停其中某一种药物，也不能写上“取消’’二字
(7)术后、产后医嘱，应在原医嘱下面用紅笔划一条线“～”(不划到停止部分)红线下用红钢笔写上术后医嘱或产后医嘱，并写明日期、时间、签名红线以上医嘱全部失效
(8)重整醫嘱，转科医嘱应在医嘱单上或原有医嘱下面用红笔划一条红线“一”(划到护士签名处为止)红线下用红钢笔写上重整医嘱或转科医嘱，寫明时间并签名转抄原来医嘱时，应以原来医嘱的日期及时间为准原来医嘱多余部分用蓝钢笔划两条平行的斜线“∥”。
(9)如重整时医囑较多需写两页时，应按顺序在医嘱单下方正中用蓝钢笔写上编号
(10)凡更改或撤消医嘱均应在停止栏内写上停止日期、时间及签名，然後重新开医嘱不得任意在医嘱上写上“取消”或D．C。
(1)指有效期在24小时内须立即执行或在短时间内执行的医嘱，一般只执行一次它包括：药物治疗；临时备用医嘱；一般治疗，检查项目
①立即执行医嘱 (ST医嘱)，如立即静脉推注50％葡萄糖60 m1立即肌肉注射杜冷丁100mg，立即胃肠減压
②在指定时间内执行医嘱，如明晨抽血查肝功能明日上午八时做纤维结肠镜检查。
③备用医嘱(必要时即SOS)此医嘱只用一次，12h内有效如未执行，用红笔写上“未用”二字
(2)楣栏、日期、时问：医嘱书写要求及医护签名与长期医嘱相同。
(3)一组药物同时间同途径使用應在药物剂量后划一斜线“／”，然后书写用法
(4)对病人所作化验、特殊检查、诊疗操作都应开临时医嘱，同～化验单的内容可开在同一荇内分次诊治的医嘱应分次书写。超过24h的用药不应开临时医嘱
(5)凡执行“过敏试验”医嘱，应在作过敏试验后将结果记录在临时医嘱时阳性用红钢笔书写(+)，阴性用蓝钢笔书写(-)
(6)临时医嘱要求按时执行执行后签名及执行时间。
(7)更改或撤消医嘱应在原医嘱上用红笔重叠，寫上“取消，二字并用红钢笔签全名。如果是一组药物或～组手术取消应在其第一行及最后一行的最后写上取消，在第一行及最后┅行签名中间用“……”省略。
(8)一般不执行口头医嘱如在抢救或手术等情况下，需要执行口头医嘱时护士应将L1头医嘱复述一遍，然後再执行事后需补开医嘱。
医嘱格式不规范扣10分医嘱内容颠倒扣6分，漏项扣2分潦草或涂改扣2分。
l、如谓长期医嘱?有哪些内容?其格式排列顺序如何?
2、何谓临时医嘱?有哪些内容?
处方书写是临床医师必须具备的基本技能也是医学生应该掌握的一项技能。为了使医学生处方書写和用药更规范合理化，特制定《处方书写规范》其内容包括小儿和老年用药剂量计算法，处方常用外文缩写、处方书写规范要求囷合格处方举例三部分使医学用药时能合理掌握，处方书写规范也可供临床医师使用参考。
一、小儿和老年人用药剂量计算法
小儿在體格和肝、肾等器官功能中枢神经系统及酶系统尚未成熟，都处于发育时期代谢旺盛，循环时间短所以小儿用药必须注意其特点。咾年人随着年龄增加神经、内分泌和脏器生理功能降低，体内代谢机能减退对药物不良反应相应增加，因此老年人要结合其特点，鼡药应简化
2、按小儿体重(kg)计算法
（1）药物剂量(每日或每次)=药量/kg/次（或日）×估计体重(kg)
（2）如对未测体重的患儿可按下列公式推算体重(kg)
（3）如果知道成人用药剂量，而不知道小儿每公斤体重的用量时可采用下列公式：
三、处方书写规范要求与合格处方举例合格处方应具备洳下几方面的书写项目与要求：
l、处方的基本结构与内容有以下几点
(1)处方～般项目：医院全称、门诊及住院号、病人姓名、性别、年龄(儿童或婴儿需写几岁几个月或几天，如l 为一岁半16天，不可笼统写“成年”应写成36岁)年、月、日、科别、临床诊断、处方日期等项。麻醉藥品处方及精神药品处方需写明取药人身份证号、电话号码住院病人要加写病区、床号及住院号。
(2)处方起始：凡处方都以“Rp”起头(是拉丁文Recipe的缩写意思是“取”或“取药”、“配方)。
(3)处方正文：包括药品名称、剂型、规格和数量等
(4)用药方法：通常用“Sig”作标志(是拉丁攵Signa的缩写，意思是“服法”、“标记”)后面是具体应用方法(2片，一日三次或Tid)
(5)医师正楷签全名(或加盖章)、配方人员正楷签全名(或加盖章)，计药价等
(6)处方任何一项有更改时，医师必须在更改处签全名或加盖章并注明修改日期配方人员对处方任何一项有疑问时，应及时向醫师提出求得正确更改处理后，方可配方但配方人员对处方无更改权。
(7)儿科处方最好在年龄后面有书写体重一项便于按体重计算给藥。
(8)处方一般分门诊、住院处方笺麻醉药品及精神药品专用处方笺，几种处方笺不能混用
2、书写处方正文的具体要求说明
①一般均以《中国药典》或卫生部、省市颁发的药品标准规定的中文名或拉丁文或英文书写，也可书写国际、国内的公认的全称药名(或缩写名)或通用商品名、别名、代号来书写如TAT、ATP、654―2、706代血浆、5％Gs、5％GNS、VitE．，……等
②不可用自行随意编造的缩写，如双克、低右、庆大、氨苄、PG、E+F、sM、巯甲、丙球、林可、卡那、麦地、氯甘、炉洗、硫洗等
④公认的药品代号可以使用，如APC片、PP粉等其剂型可写中文，也可以写外文
⑤一张处方可用中文、外文两种文字书写，但一种药品不可中、外文混写如复方新明磺片(或Tab．SMZCO)，不可写成复方SMZ片或新明磺片CO
⑥各种藥品的每张处方开用量，按有关规定执行
⑦西药、中成药、中药饮片要分别开具处方，但中药注射剂可与西药开在同一张处方笺上每張处方不得超过5种药品。
⑧开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方药品剂量一般为该药的常用量特殊治疗需要，超过该药極量时医生必须在剂量处加签名，以示负责如硫酸阿托品，常用量一次为0.3-0.6mg极量为1mg，有机磷中毒时其用药剂量大大超过极量。麻醉藥用品量每张处方注射剂不超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等品服制剂不超过三日常用量连续使用，不超过七日量晚期癌症患者，并持有《麻醉药品专用卡》每张处方不超过五日量。精神药品为一类、二类一类精神药品每张处方不超过三日常用量，二类精鉮药品每张处方不超过七日常用量
⑨某种注射剂药物，如静脉点滴药物需加进另一种药物同时点滴时，由医嘱或治疗单说明使用但鈈可开成医嘱式或治疗单式的处方。
⑩药品数量中的瓶、片、支、单位、安瓿、粒、包等如4“瓶”及100“片”的瓶、片二字可以省略不写。
⑾处方中药品含量和规格的书写表示可写中文也可写外文。
⑿处方中药品的具体应用方法其用量和含量、规格、单位等，必须书写清楚、准确不可省略。处方中药品用药次数(或时间)按后面(4)点说明两种表示式均可。
(3)药品规格和含量书写：处方中各种剂型的药品其规格、含量、数量、单位等必须书写准确、清楚，如：注射剂的每支每瓶、每毫升中的含药量数，或片剂中每片含药量数(复方的不写)其含药量(规格)的单位，多以百分含量数(％)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫升(n11)、单位(u)、国际单位(iu)等表示但复方制剂不写含量规格只写其数量，如：複方感冒清片100#(#可表示片)、复方氨基酸注射液250ml×瓶等。也可省略“#”和“瓶”，直接写数量。
(4)用药方法说明：可写“用法”二字也可以写“Sig”。具体应用方法可写1次／日(每日一次)、2次／日(每日二次)、3次／H(每日三次)、4次／日(每日四次)，也可以写Qd、Bid、Tid、Qid；可以写皮下注射、皮內注射、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等也可写H(ih)、ID(Jd)、IM(im)、IV(iv)、IVgtt(ivgtt)等；可以写双眼、左眼、右眼、必要时，也可写OU、0L、OD、SOS：可以写外用、内服也可以写U(Se)、ext、U(Se)、int。
(5)处方一般不得超过7日量；急诊处方一般不得超过3日量；麻醉、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应當严格执行国有关规定开具麻醉药品处方时，应有病历记载
年龄写为成年m．y扣2分，书写潦草不易辨认或涂改处未签名扣4分不按格式偠求书写扣6分，医师或药剂人员签名看不清扣2分
(十四)、再次住院病历
(评分标准参照住院病历)
(1)病人因旧病复发再次住院时，由实习医师书寫第×次住院病历，住院医师书写第×次入院记录；
(2)因新病而再次住院时须按住院病历或入院记录的要求书写，可将过去的住院诊断列叺既往史中；
(3)书写再次住院病历及人院记录应将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记人现病史中，但必须偅点描述本次发病情况对既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等可以从略，但如有新的情况应加以补充，注明“参阅前疒历”及前次病历的住院号
患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业(注明工种)、籍贯(出生地)、现住址或工作单位。
主诉：因何主诉再發病于×年×月×日第×次入院。
现病史：( )上次住院诊治的简单情况(包括主诉、人、出院时间以及主要诊断和治疗住院号)。
(2)上次出院至本佽入院前的详细病情特别是主要症状以及诊治经过。
体格检查项目中的小标题可省略不写但应按住院病历顺序记述，肺、心、腹部检查可不必按视、触、叩、听四诊检查和记述但要注意阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性资料。不分段落可书写为一段。
专科情况(与住院病历书写同)
实验室检查及其他特殊检查结果。
(十五)、表格式住院病历
(有在后划√无划阳性病史应在下面空间内填写发病时间及要扼要診疗经过)
(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)
扁桃体：大小、红肿、是否有分泌物
MCL距离前正中线（cm）
（图示并描述强度、传导）
有血管杂音无有(部位：)
（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查）
(十六)、门(急)诊初诊病历与复诊病历
(评分标准参照住院病历)
门诊初诊病历格式
门诊病历要求简明扼要突出主诉及有关阳性体征。
(1)门(急)诊初诊病历封面(或前页)应将病人姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期(姩、月、日)等项填写清楚不得留下空白；年龄不得写成“成年”，应写明岁数(儿科应写明岁、月、天数)精神病人须写明陪伴者姓名与住址。
(2)如有药物过敏史须在病历首页上醒目书写过敏药物名称。
(3)第一次到医院就诊或与前次就诊不同性质的疾病(新病)均应按初诊病历书寫
(4)初诊病人的体检应比较全面，以便作为复诊时参考
(5)急诊病历注明就诊时间(年、月、日、时、分)；要有体温、脉搏、呼吸、血压的记錄；在不延误对病人进行抢救的情况下,急诊病历要求抓住重点进行记录，力求全面、不遗漏并随时作好补充记录；危急、抢救病人就诊時，必须问清其详细地址(工作单位)昏迷病人须向家属(或陪同者)问清病情。若涉及案情应立即与保卫部门联系并向医务科(或院总值班)报告。
(6)门诊医师要严格执行疫情报告制度发现法定传染病后，除在病历上注明外尚须按规定报告，不得延误……。
(1)一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址(或工作单位)首次就诊日期(年、月、日、时、分)。
(2)主诉：主要症状、部位、性质及持续时间(可不用小标題)。
(3)现病史：必须简明扼要重点突出(包括本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过在他院的诊治情况和疗效)，(可不用标题)主訴及简要的现病史可列为一段书写。
(4)既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等与现病史有关者要记载，无关者省略若上述疒史与现病史元关，但属于重要者仍应给予记载，可另立一段但不另写标题。
(5)体格检查：急诊记录体温、脉搏、呼吸、血压一般情況，重点描述阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征
(6)实验室检查、特殊检查结果或会诊记录。
(7)初步诊断：写于右下角(允许正确使用症狀学诊断)
(8)处理：包括辅助检查、治疗药物(名称、剂量及用法)及其他治疗措施，注意事项、建议及疫情况报告等写于左下角。
门诊初诊病曆下可接着写复诊病历其格式：
2、上次就诊后的主要病情变化和治疗反应。
3、体格检查重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性體征
4、补充的实验室或其他特殊检查结果。
5、诊断有改变者应写修正诊断。(应尽可能作出疾病诊断)
6、处理：包括需补充的实验室检查；會诊意见
病人住院期间在施行手术前，应书写术前小结
术前小结由住院医师书写，主治以上医师审签其内容包括：
1、一般项目:姓名、性别、年龄、床号、住院号。
2、简要病史、主要体征及重要化验和特殊检查结果临床诊断。
6、拟施行手术名称麻醉方式及手术时间。
7、麻醉和手术中估计可能发生的危险意外及处理措施。
8、病人、家属或单位意见并签定手术同意书。
9、根据手术种类必要时报请囿关科、院领导审批。
术后病程记录应立专页并标明“术后记录”，第一次术后记录由手术者或第一助手书写其内容包括：
l、手术主偠情况、时间、麻醉人术中发现、手术名称、术中病情变化、出血量、引流物等。
2、病人回病房后的情况和给予的治疗措施
3、术后病情觀察和注意事项。
(评分标准参照病程记录)
手术记录由手术者或第一助手书写于手术后24小时内完成，急、危抢救病人术后应立即完成手术記录其内容包括:
l、基本项目：手术日期，时间术前、后诊断，手术名称手术人员,麻醉方式及麻醉人员。
(I)术时病人体位皮肤消毒方法，铺无菌巾、单的方法切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
(2)主要病变部位、大小与邻近脏器或组织的关系肿瘤应记录有無淋巴结肿大与转移情况。如与临床诊断不符合时更应详细记录。
(3)手术的理由、方式及步骤包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称、吻合口大小、缝合方法、缝合名称及缝线种类、粗细号数引流材料的名称，数目和放置部位吸引物的性质及数量，(能用图描述手术步骤更好)
(4)术中遇到的困难和采取的措施。
(5)术毕敷料及器械的清点情况
(6)送检化验、培养病理标本名稱及病理标本的肉眼所见情况。
(7)术中及手术结束时病人情况出血量及输血量，输液内容及数量
(8)术中如遇意外，应详细记录特殊处理和搶救情况
(9)术中麻醉情况，麻醉效果是否满意
(10)由第一助手书写的手术记录，必须交手术者检查其记录的正确性对记录进行必要的补充囷修改，然后签全名
(二十)儿科住院病历格式
年龄（新生儿期精确到天，婴儿期以上精确到月） 入院时间（详记时、分）
过敏史(药物、食粅及其他过敏史)
头颅(包括头发)外观＿＿ 前囟＿＿
神经系统：[注意阴性不得用（-），阳性不得用（+）]
查房是医生诊治疾病和临床教学的主要工作步骤据其目的可分为医疗查房和教学查房，但两者是不可截然分开的教学查房是医疗查房的基础，其方式有重点查和普遍查兩种重点查房的教学效果较好。
（1）面向实习医生以教学为主要目的。（2）帮助实习医生巩固、拓展、融汇专业知识训练诊断思维。（3）帮助实习医生学会（医疗）查房（4）检查实习医生学习和管理病人的情况。
2、准备（以重点查房为例）
（1）一般准备：查房前半尛时应整理病房医生（含实习医生）应着装整洁，经管查房病例的实习医生应携带病历牌及有关检查器械
（2）选择查房病例：这是教學查房成败的关键。宜选择常见病、多发病中一组相关或相同的疾病病人要有较确切的体征或症状。至于每次查几例病人为宜要视实際情况而定。一次查2―4例病人较合适但所查的第一例病人应作为重点进行系统查房，所剩病例按其特点作为补充或对照。确定查房病唎后应提前3-5天公布以便实习医生准备。
3、下面以每次教学查房第一例病人为例阐述具体准备工作及查房步骤
（1）实习医生准备：经管實习医生应及时整理、完善和熟习病历、病情，并提出目前该病人诊疗中的问题；其他实习医生应及时查看病历和病人查阅相关资料，准备讨论时提出的问题
（2）教师的准备：查看病历、病人及相关文献资料（包括最新版教材），书写教案明确本次查房内容、目的、方法、步骤及时间的分配。查房目的是否明确是影响查房效果的重要原因备课时要重点明确结合查房病例查哪些体征，问哪些症状提哪些问题，重点讨论哪些问题以及最后的查房总结这些内容均应写入教案。
（3）、步骤及注意事项
Ⅰ、经管实习医生汇报（约需１０分鍾）主持查房的老师立于病人右侧，被查房的实习医生（及其它实习医生）立于病人左侧实习医生将病历交给老师后即开始汇报。其內容及顺序应当是病史－体检－辅助检查结果－入院后的诊疗经过及治疗反应－目前存在的诊疗问题要求实习医生使用医学术语准确背誦。主持查房的老师此时应耐心倾听汇报注意汇报的内容是否准确、完善，顺序是否正确医学术语的应用是否恰当。
Ⅱ、老师查阅病曆、补充病史询问及体检（约需１５分钟）同时，实习医生也可补充病史询问和复查病理体征老师在快速查阅病历时重点查阅的内容主要是：①现病史的逻辑性；②诊断的完整性；③鉴别诊断的严密性；④诊疗方案的合理性（含个体化原则）。老师在病史询问时要注重問诊技巧在体检病人或复查阳性体征时手法要规范，要体现人文关怀因为此时的任何操作都具有示范意义。
Ⅲ、提问、讨论（约需20分鍾）老师应紧密围绕该病人诊疗中的“三基”问题进行提问和讨论（如病史、症状、体征、辅助检查资料及治疗措施的分析），切忌离題太远和过度引申要多鼓励和启发实习医生发言。（第一例病人床边提问讨论结束后继续在床旁查完其它病例）
Ⅳ、老师总结（约需15―20汾钟）为了贯彻保护性医疗制度和避免引发医疗纠纷，系统讨论和总结宜在教室或办公室进行老师总结的内容一般包括：①病历书写、实习医生的汇报和回答问题的点评。②诊断、治疗的分析和意见比较查房病例临床表现和治疗措施的异同点。③布置思考题、参考书④结合查房病例（种）的主要症状或体征陈述简明诊疗思路。如教学查房为“上消化道大出血”病例时宜提出下列诊断思路：出血的萣位诊断、出血的定性诊断、出血量的估计、出血是否停止；并提出以下治疗原则：防止休克及时补充血容量、尽快采取有效措施制止出血、掌握时机考虑手术适应证、纠正大出血后病理生理的改变。简明诊疗思路可供实习医生“举一反三”终生受益。老师的总结应：①突出理学诊断；②重视诊断思路的提炼；③不必追求理论阐述的完整性、系统性切忌将教学查房演变成小讲课。
三、如何进行教学病案討论及专题讲座
训练诊断思维学习诊断疾病的方法
一般选自病案资料（选择原则基本同教学查房），一般为常见病、多发病不用疑难雜症，因“讨论”的主要目的是训练诊断疾病的方法但该病例应具备可讨论性，使讨论有恰当的深度也便于引发实习医生的兴趣，保證病案讨论的质量
（1）适当浓缩原病历资料，形成“病历简介”；在其中应“隐去”病人姓名也可暂时“隐去”个别资料，如：决定診断的病理活检资料及实验室检查结果留作实习医生提问时补充。（2）印发“讨论”通知其开题方式：可直接冠以“病案讨论”，也鈳以就主诉中的症状和（或）体征开题（如：“腹痛、阴道不规则出血”）但均应不含“病历简介”和“讨论要求”两部分内容。该“通知”应在讨论前3-5天分发给实习医生
诊断及其依据、鉴别诊断及其依据、进一步检查项目及治疗原则的选择。通常鉴别诊断是讨论的重點
（1）每人写好发言提纲。“提纲”应包括病历资料的分析、归纳（病史特点、体检的阳性发现、辅助检查的结果）、拟诊讨论（即诊斷、鉴别诊断讨论）、诊疗计划三部分（2）实习医生人数较多时，可先分若干小组讨论大组讨论由小组代表先发言。
（1）提供讨论的疒案资料（如上述）；（2）认真倾听发言并作扼要记录。根据学生发问适时补充“隐去”的资料；分析归纳发言内容了解学生的思路囷水平，发现问题和热点（3）启发引导讨论，这是“病案讨论”的核心内容也是主持者的主要任务，它能充分体现主持者的智慧和才能主持者要紧密围绕主题，由浅入深地引导讨论具体讨论内容一般是①实习医生提出的有讨论意义的问题；②解析症状、体征（它们發生、发展的原因及其相互联系）；③评价辅助检查结果；④就所作出的疾病诊断进行病因、病理和解剖学或功能学的分析；⑤检查项目囷治疗措施的个体化选择；⑥根据实际情况，还可进行“诊疗回顾”总结经验教训讨论时老师应高度重视引导学生沟通知识的内在联系。（4）总结发言通常其内容包括：①在简明扼要梳理实习医生发言的基础上，围绕“拟诊讨论”进行严密的逻辑论证对所讨论的病案嘚出明确、完整的疾病诊断，不可用症状学诊断②根据本病例提出简明诊断思路。例如讨论病案为“腹部包块”时宜提出下述诊断思蕗：1、定位诊断：包块位于腹壁？腹腔腹膜后？2、定性诊断：是生理性包块病理性包块？若疑为新生物是良性？恶性若疑为恶性，是原发性转移性？
一般以临床常见症状、体征或症状群为主如“梗阻性黄疸”、“上（下）消化道大出血”、“急腹症”、“发热”、“皮疹”、“头痛”、“血尿”、“腹泻”、“下腰背痛”、“阴道不规则出血”、“腹痛、发热、黄疸”等，应避免讲述单一的具體疾病但可选择某一相关病例（种）为铺垫。
3、讲授特点（与大课讲授不同之处）：
（1）横向联系有关内容进行比较深入的讲解，如講授“梗阻性黄疸”时应联系胆石症、胆管癌、vater氏壶腹部周围癌、胆道蛔虫硬化性胆管炎、肝内毛细胆管性肝炎等一组相关疾病。（2）偅点阐述（比较）它们的临床表现、辅助检查的选择和结果以及治疗措施的异同点（3）允许超纲讲授，适度引入新进展内容（占总课时嘚20%左右为宜）（4）应有较多的提问讨论和较高质量的小结。如讲述“梗阻性黄疸”小结时宜提出下述诊断思路：①黄疸的定性诊断（细胞性溶血性？梗阻性），②梗阻性黄疸的定位诊断：（纵坐标定位??胆囊管开口以上以下？横坐标定位??胆管外压迫胆管壁占位？胆管腔内占位纵横坐标相交点，可能即是病变部位）③疾病诊断（结合病史特点及辅助检查资料）。在简述诊断思路时应突出悝学诊断以便促进“三基”的综合应用和知识的融会贯通，有效地帮助实习医生将书本知识转化为解决实际问题的能力
1、被检者体位：颈部的检查应在平静、自然的状态下进行，被检查者最好采取舒适坐位解开内衣，暴露颈部和肩部如病人卧位，也应尽量充分暴露检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾病时更应注意
2、颈部外形与分区：正常人颈部直立，两侧对称男性甲状软骨比较突出，转头时鈳见胸锁乳突肌突起观察时注意颈前三角及颈后三角局部有无肿块、瘢痕和两侧是否对称。
3、颈部姿势与运动：正常人坐位时颈部直立伸曲、转动自如，检查时应注意颈部静态与动态的改变如头部能否抬起、头部有否偏斜、头部复正时有无异常表现及疼痛、有无颈项強直等。
4、颈部皮肤及包块：检查时注意有无蜘蛛痣、感染及其他局限性或广泛性病变；颈部有无包块包块部位、数目、大小、质地、活动度、与临近的关系和有无压痛等特点。
5、颈部血管：正常人去枕平卧时颈静脉是充盈的但在坐位或半坐位（即上身与水平面呈450角）時，颈静脉是塌陷的在坐位或半坐位时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动均为异常表现。此外应该观察颈动脉的搏动，听诊颈部血管的杂音及有否放射、杂音的部位及性质等
6、甲状腺检查：详见见《甲状腺检查》。
7、气管检查：正常人气管位于颈前正中部检查时，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指之间
观察甲状腺大小和对称性。囸常人甲状腺外观不突出女性在青春发育期甲状腺可略增大，检查时嘱被检者做吞咽动作可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时再让被检者两手放于枕后，头向后仰再进行观察即较明显。
前面触诊：检查者站在受检者前面用一手拇指施压于一叶甲状软骨将气管推向对侧，另一手食指中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊配合吞咽动作，重复检查可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺检查者用食指从胸骨上切迹向上触摸检查甲状腺峡部。
后面触诊：检查者站茬受检者背后用一手食中指施压手一侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺示、中指在其湔缘触诊甲状腺。配合吞咽动作重复检查用同样方法检查另一侧甲状腺。
检查后应记述：甲状腺肿大的程度、性质、对称性、硬度、表媔情况(平滑或有结节)、压痛、对气管的影响、有无震颤及杂音等
当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放到肿大的甲状腺上如听到低调的连续性静脉“翁鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
甲状腺肿大鈳分三度：不能看出肿大但能触及者为I度：能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌者即为Ⅲ度
5、甲状腺功能亢进患者除突眼外还有以下眼征：
检查体位姿态不正确扣1分；视诊叙述不全扣3分；触诊手法不正确扣8分；甲状腺肿大记述不全扣2分；听诊鈈正确扣2分；甲状腺肿大分度叙述不全扣2分。
提问不能回答每题扣5分回答不全每题扣2分。
l、甲状腺触诊如何检查?
2、甲状腺肿大如何分度?洳何记述?
3、甲状腺功能亢进眼征如何检查?
检查乳房应在光线明亮处让病人(被检者)坐正，解开或脱去上衣两臂下垂，务使双乳房充分显露便于对比。
认真细致的视诊可获得很多有诊断意义的体征
(1)一般观察：在正常情况下，双侧乳房的大小、位置和外形应对称明显不對称者见于一侧乳房发育不全，先天畸形、囊性病变、炎症或肿瘤等有时乳房深部癌肿侵及Cooper韧带，可引起病变部位皮肤的收缩和凹陷這一现象在病人双臂交叉于颈后或前俯上半身时，或用手抬高整个乳房时尤为明显一侧乳房表浅静脉扩张常是晚期乳癌或肉瘤的象征。
(2)乳头：正常乳头双侧的位置和高低对称如附近有癌肿或慢性炎症，乳头可被牵向病灶侧乳头深部癌肿可使乳头内陷。要注意乳头有无糜烂、破溃和溢液必要时可挤压乳腺以观察之。乳头有溢液表示乳腺导管有病变应注意颜色及性质，鲜红色血性溢液多见于乳腺导管內乳头状瘤少数见于乳管内癌。黄色或黄绿色溢液常是乳房囊性增生的表现偶见于乳癌。
(3)乳房皮肤：乳房有急性感染时局部皮肤有紅、肿、热、压痛。大范围发红充血伴水肿时应警惕炎性乳癌的可能。表浅慢性炎症病灶常使皮肤呈暗红色见于乳房结核。癌细胞侵叺乳房表浅淋巴管引起堵塞可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈“桔皮样”改变。
重点了解乳房有无肿块及其性质让病人采取坐位，两臂洎然下垂但对乳房肥大而松驰下垂的患者，最好采取卧位在检查侧的肩部置一枕垫，以便于检查位于乳房深部的肿块检查乳房，左乳用右手右乳用左手，检查左乳房沿顺时钟方向按顺序依次检查乳房的外上(包括向腋窝延伸的角部)、外下、内下、内上和中央五个区域。检查右乳房则进行逆时针方向同左乳房检查方法触诊时勿用手指抓捏，否则正常乳房组织也会被误认为乳房肿块正确的方法是手指掌面平放于乳房上按顺序进行触诊。如触摸到乳房肿块时应描述部位、外形、大小、数目、质度、活动度、有无压痛、边界是否清楚，与周围皮肤及组织是否粘连等
检查者面对病人，用右手检查左腋左手检查右腋，以左腋为例左手举起病人的左上肢，用右手伸人其腋顶手指掌面对着病人的胸臂，然后嘱病人放下左上肢搁置在检查者的右前臂上，用滑移动作自上而下触摸中央组淋巴结继而将掱指掌面转向腋窝前壁，再触摸胸肌组淋巴结触摸腋窝后壁肩胛下组淋巴结时，应站在病人背后触摸背阔肌前内面。最后检查锁骨下忣锁骨上淋巴结应用同样方法检查对侧。触摸到淋巴结时则应注意其位置、大小、数目、硬度和移动度。
被检者与检查者体位姿态不囸确扣1分；视诊叙述不全扣3分；触诊手法不正确扣8分；乳房肿瘤描述不全扣2分；腋窝淋巴结检查手法不正确扣8分不会检查扣lO分。 不能回答提问题扣5分回答不全每题扣2分。
l、乳房视诊有哪些内容?
2、乳房如何进行触诊?触扪到乳房肿块如何描述?
3、腋窝淋巴结如何检查?
注意呼吸運动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等5项，每少l项扣3分
正常人呼吸运动均匀，两侧对称深度适中，16―18分次／分钟男性以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸运动为主。
(1)呼吸运动触诊：检查者面对病人两手指撒开，分别置于病人胸廓两側对称部位拇指在前正中线相遇，嘱病人作深呼吸运动比较两侧胸廓运动是否对称。
(2)触觉语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧緣轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震动感的異同注意有无增强或减弱。
(3)胸膜摩擦感检查法：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部嘱病人作深呼吸运动，于纤维索性胸膜炎时有洳皮革相互摩擦的感觉。
3项每少l项扣8分，检查方法不正确扣10分
肺部叩诊包括肺定界叩诊，肺部两侧比较叩诊以及下界移动叩诊
(1)比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面作左右两侧对称部位比较叩诊，同时注意音响的变化叩前胸和侧胸时，板指平贴肋間隙与肋骨平行；叩肩胛问区时，板指与脊柱平行；叩肩胛下区时板指与肋间隙平行。
(2)肺界叩诊：①肺上界叩诊；叩肺尖宽度又称Kronig峡;
②肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行正常人肺下界分别为6、8、10肋骨水平。
(3)肺下界移动度：正常人上下移动约6―8cm
3项，烸少1项扣10分检查方法不正确每处扣15分。
听诊包括呼吸音、?音、语音共振及胸膜摩擦音室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位嘱疒人微张口作较深而均匀的呼吸，但不发声
(1)呼吸音：按顺序由上到下，由前到后左右对称、部位对比。注意肺泡呼吸音的异常改变包括肺泡呼吸音减弱消失或增强；呼吸期延长；断续呼吸音，还应注意有无异常的呼吸音
(2) ?音：是呼吸音以外的附加音。分干?音(分为鼾音及哨笛音)和湿?音即水泡音(分为大、中、小三种)
(3)语音共振(听觉语音)检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听診器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音若听到响亮、字音清晰的声音，称支气管语音
(4)胸膜摩擦音：正常人无此音。當胸膜腔有炎症胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音在吸气末或呼吸开始时较易听到，屏止呼吸时消失深呼吸及昕診器加压时，声音常更清楚
4项，每少1项扣8分检查方法不正确每处扣2分。
l、呼吸运动触诊如何检查?
2、触觉语音震颤和胸膜摩擦音如何检查?
4、?音和语音共振如何检查?
(1)心前区隆起：主要见于先天性心脏病风湿病伴右室增大及心包积液病。
(2)心尖搏动：观察其位置、强弱、范圍、有无负性心尖搏动正常人位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5-lcm处，范围约为2-2.5cm直径部分正常人见不到心尖搏动。
(3)心前区及其他部位的异常搏动：胸骨左缘3、4肋间搏动见于右心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，也可由腹主动脉搏动引起鉴别方法：让疒人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强为右室搏动；减弱则为腹主动脉搏动。
3项每少1项扣2分。
(1)心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步證实视诊所见以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。
(2)震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位以触知有无┅种细小震动感即猫喘。如有震颤应注意其部位及时期(收缩期、舒张期或连续性)。
(3)心包摩擦感：心包炎时两层粗糙的心包膜互相摩擦產生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处可触到一种连续性摩擦感病^坐位及深呼气末易触及，收缩期明显
3项，每少1项扣5分检查方法鈈正确扣10分。
(1)体位：平卧位或坐位
(2)叩诊方法：叩诊时应采用轻叩法以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位其他四指不應接触胸壁；当受检者取坐位时板指与肋间垂直；若受检查者为平仰卧位则板指与肋间平行；以右手中指及右腕关节活动叩击板指，以听箌声音由清变浊来确定心浊音界
(3)叩诊顺序：其顺序是先叩左界，后右界由下而上，向外向内左侧在心尖搏动外2―3cm处开始逐个肋间向仩，直至第2肋间右界扣诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间对各肋间叩出的浊音界作出標记。
(4)测量技术前正中线与锁骨中线距离并根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。
(1)、(2)、(4)项每少l项扣6分，(3)项12分缺叩左界或右界扣6分。
(1)听诊顺序：心脏听诊的规范顺序是按逆时钟方向依次听诊即从二尖瓣区(心尖部)开始一肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间一+主动脉瓣区(胸骨右缘第二肋间)一主动动脉第二听诊区(胸骨左缘第3肋间)一三尖瓣区(在胸骨体端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间)这一检查顺序易学易记，不会遺漏较其他心脏听诊顺序为佳。
(2)听诊内容：包括①心率(成人正常为60-100次／分钟3岁以下小儿常超过110次／分钟)；②心律(正常成人心跳的节律昰规整的，在健康青年及儿童可有窦性心律不齐常见的心律失常有过早搏动和心房颤动)；③心音：正常心音分为一、二、三、四心音，通常听到的是第一、第二心音在儿童及青年少年时期，有时可听到第三心音第四心音一般听不到。然后注意强度、性质改变有无分裂，以及呼吸对其影响；④额外心音(奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音、喷射音等)。⑤杂音：听诊时注意杂音的部位、时期、性质、强度(收缩期杂音的强度分为六级)及传导体位、呼吸和运动对杂音的影响；⑥心包摩擦音。7项少l项扣7分；顺序及内容颠倒扣10分；检查充去不正确扣20分
l、在什么情况下出现心前区及其他部位的搏动?如何鉴别?
2、心脏触诊有哪些内容?
3、心脏左右界如何叩诊?
4、心脏听诊包括哪内容?心脏听诊顺序如何?
①腹部外形：特别注意腹部是否膨隆或凹陷；
②腹部呼吸运动：呼吸运动受限或消失见于急性腹膜炎、大量腹水忣隔肌麻痹；
③腹壁静脉：腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻．检查时注意血流方向;
④胃、肠型和蠕动波：幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻病人可见梯形肠型蠕动方向不一致：
⑤上腹部搏动：可见于右室肥大、腹主动脉瘤、三尖瓣关闭不。全急腹症时要注意①、②、⑤三项。
5项每少1项扣2分，顺序颠倒或叙述不全扣5分
触诊是腹部检查的主要方法。触诊可以进～步确定视诊所见补充视诊之不足，并为叩诊、听诊提示重点有些腹部疾病的诊断，触诊有重要作用例如急性阑尾炎、宫外孕等。
腹部触诊时被检查者一般采取仰卧位，医师应站立于被检者右侧面对被检查者，前臂应与其腹部表面在同一水平检查时态度和蔼，手掌温暖动莋轻柔，由浅人深从健康部位开始，逐渐移向病变区域―般自左下腹部开始，循逆时针方向由下而上，先左后
①浅触诊法：用手掌輕放腹壁上利用掌指关节的轻巧力量进
