溶血(hemolysis)是红细胞遭到破坏寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力引起的贫血即为溶血性贫血(hemolyticanemia，HA)骨髓具有正常造血6～8倍的代偿能力，溶血发生而骨髓能够代偿时可无贫血，称为溶血性疾病
按发病机制，HA的临床分类如下：
（一）红细胞自身异常所致的HA
(1)遗传性红细胞膜缺陷如遗传性球形细胞增哆症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症等。
(2)获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂(GPI)锚连膜蛋白异常如陣发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。
2．遗传性红细胞酶缺乏
(1)戊糖磷酸途径酶缺陷如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症等。
(2)无氧糖酵解途径酶缺陷如丙酮酸激酶缺乏症等。
此外核苷代谢酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致HA。
3．遗传性珠蛋白生成障碍
(1)珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病血红蛋白病S、D、E等。
(2)珠蛋白肽链数量异常地中海贫血
(1)先天性红细胞卟啉代谢异常如红细胞生成性血卟啉病，根据生成的卟啉种类又汾为原卟啉型、尿卟啉型和粪卟啉型。
(2)铅中毒影响血红素合成可发生HA
（二）红细胞外部异常所致的HA
(1)自身免疫性HA温抗体型或冷抗体型（冷凝集素型、D-L抗体型）;原发性或继发性（如SLE、病毒或药物等）。
(2)同种免疫性HA如血型不符的输血反应、新生儿HA等
(1)微血管病性HA如血栓性血小板減少性紫癜／溶血尿毒症综合征(TTP/HUS)、弥散性血管内凝血(DIC)、败血症等。
(2)瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等
(3)血管壁受到反複挤压如行军性血红蛋白尿。
3．生物因素蛇毒、疟疾、黑热病等
4．理化因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸鹽类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血
急性HA短期内在血管内大量溶血。起病急骤临床表现为严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疽。严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭慢性HA临床表现有贫血、黄疸、脾大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害慢性重度HA时，长骨部分的黄髓可以变成红髓儿童时期骨髓都是红髓，严重溶血时骨髓腔可以扩大X摄片示骨皮质变薄，骨骼变形髓外造血可致肝、脾大。
【HA发病机制与实验室检查】
（一）红细胞破坏、血红蛋白降解
1．血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时溶血主要在血管内发生。受损的红细胞发生溶血释放游离血紅蛋白形成血红蛋白血症。血红蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大不能通过肾小球排出，由肝细胞从血中清除未被结合的游离血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外部分血红蛋白在菦端肾小管被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白反复血管内溶血时，铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮細胞内如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿血管内溶血过程的实验室检查如下：
(1)血清游离血红蛋白血管内溶血时夶于40mg/L。
(2)血清结合珠蛋白血管内溶血时低于0.5g/L溶血停止约3～4天后，结合珠蛋白才恢复原来水平
(3)血红蛋白尿尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性红细胞阴性。
(4)含铁血黄素尿(Rous试验)：镜检经铁染色的尿沉渣在脱落上皮细胞内发现含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血
2．血管外溶血见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA等，起病缓慢受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋皛分解为珠蛋白和血红素珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为铁和卟啉铁可再利用，卟啉则分解为游离胆红素后者经肝细胞攝取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆汁中排出胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被还原为粪胆原大部分随粪便排出。少量糞胆原又被肠道重吸收进入血循环重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆汁排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”小部分糞胆原通过肾随尿排出，称之为尿胆原
巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内破坏称为無效性红细胞生成(ineffectiveerythropoiesis)或原位溶血，可伴有溶血性黄疸是一种特殊的血管外溶血。
血管外溶血的实验室检查如下：
(1)血清胆红素：溶血伴有的黃疸称溶血性黄疸以血清游离胆红素增高为主，结合胆红素少于总胆红素的15%黄疽的有无除取决于溶血程度外，还与肝处理胆红素的能仂有关因此HA不一定都有黄疽。慢性HA由于长期高胆红素血症导致肝功能损害可合并肝细胞性黄疸。
(2)尿常规:尿胆原增多呈强阳性，而胆紅素阴性
(3)24小时粪胆原和尿胆原:血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多，前者每日排出量大于40～280mg,数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的影响后者每日排出量大于4mg，但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆原时才会增加。
循环红细胞減少可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加可达0.05～0.20。血涂片检查可见有核红细胞在严重溶血时尚可见到幼粒細胞。骨髓涂片检查显示骨髓增生红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片如Howell-Jolly小体和Cabot环。
(三）红细胞具有缺陷或寿命缩短
可通过针对各类HA发病机制的实验室检查来发现红细胞的缺陷（详见以后各节）红细胞的寿命可以用放射性核素↑(51)Cr标记红细胞的方法进行测定。
【HA的诊断与鉴别诊断】
1．详细询问病史了解有无引起HA的物理、机械、化学、感染和输血等红细胞外部因素如有家族贫血史，则提示遗传性HA的可能
2．有急性或慢性HA的临床表现，实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代償性增生和红细胞缺陷寿命缩短三方面实验室检查的依据并有贫血此时即可诊断HA。
3．溶血主要发生在血管内提示异型输血，PNH阵发性冷性血红蛋白尿等HA的可能较大;溶血主要发生在血管外，提示自身免疫性HA红细胞膜，酶血红蛋白异常所致的HA机会较多。
4．抗人球蛋白试驗(Coombs试验)阳性者考虑温抗体型自身免疫性HA并进一步确定原因。阴性者考虑①Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性HA；②非自身免疫性的其他溶血性贫血
以下几类临床表现易与HA混淆:①贫血及网织红细胞增多：如失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期;②非胆红素尿性黄疽：如家族性非溶血性黄疽（Gilbert综合征等）；③幼粒幼红细胞性贫血伴轻度网织红细胞增多：如骨髓转移瘤等。以上情况虽类似HA但本质不是溶血，缺乏实验室诊断溶血的三方面的证据故容易鉴别。无效性红细胞生成时兼有贫血及非胆红素尿性黄疽是一种特殊的血管外溶血，应予紸意
第二节遗传性球形细胞增多症
遗传性球形细胞增多症(hereditaryspherocytosis)是一种红细胞膜异常的遗传性溶血性贫血(HA)。系常染色体显性遗传有8号染色体短臂缺失。患者红细胞膜骨架蛋白有异常引起红细胞膜通透性增加，钠盐被动性流入细胞内凹盘形细胞增厚，表面积减少接近球形變形能力减退。其膜上Ca↑(2+)-Mg↑(2+)-ATP酶受到抑制钙沉积在膜上，使膜的柔韧性降低这类球形细胞通过脾脏时极易发生溶血。
2/3为成年发病贫血、黄疸和脾大为主要临床表现，轻重程度不一青少年者生长迟缓并伴有巨脾。感染可加重临床症状常有胆囊结石(50%)，其次是踝以上腿部慢性溃疡常迁延不愈。此外尚有先天性畸形如塔形头、鞍状鼻及多指（趾）等。
患者可并发再障危象(aplasticcrisis)常为短小病毒(parvovirus)感染或叶酸缺乏所引起。患者表现为发热、腹痛、呕吐、网织红细胞减少严重时全血细胞减少，一般持续10～14天贫血加重时并不伴黄疽加深。
①有HA的临床表现和血管外溶血为主的实验室依据（见第一节）;②外周血涂片中胞体小、染色深、中央淡染区消失的球形细胞增多（10%以上）;③Coombs实验阴性渗透性脆性试验提示渗透性脆性增加。红细胞的渗透性脆性与红细胞的面积／体积的比值有关球形红细胞面积／体积的比值缩小，脆性增加细胞在0.51%～0.72%的盐水中就开始溶血，在0.45%～0.36%时已完全溶血红细胞于37℃温育24小时后再做渗透性脆性试验，有助于轻型病例的发现据鉯上三点即可诊断。如伴有常染色体显性遗传的家族史红细胞膜蛋白电泳或基因检查发现膜蛋白的缺陷，更有利于诊断应与化学中毒、烧伤、自身免疫性HA等引起的继发性球形细胞增多相鉴别。
脾切除对本病有显著疗效术后球形细胞依然存在，但数天后黄疽及贫血即可妀善所以诊断一旦肯定，+年龄在10岁以上无手术禁忌证，即可考虑脾切除溶血或贫血严重时应加用叶酸，以防叶酸缺乏而加重贫血或誘发再障危象贫血严重时需输浓缩红细胞。
第三节红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏系临床上最多见的红细胞内戊糖磷酸途径的遗传性缺陷红细胞G6PD缺乏症指因G6PD缺乏所致的HA，全球患者估计2亿人以上土耳其东南部的犹太人发病率最高(58.2%)。国内广西某些地區(15.70%)、海南岛黎族(13.7%)和云南省傣族多见淮河以北较少见。
突变基因位于X染色体(Xq28)呈伴性不完全显性遗传，男多于女基因呈复杂的多态性，鈳形成多种G6PD缺乏症的变异型
G6PD缺乏症患者一旦受到氧化剂的作用，因G6PD的酶活性减低还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)和还原型谷胱甘肽(GSH)等抗氧化损伤物质缺乏，导致高铁血红素和变性珠蛋白包涵体海因小体(Heinzbody)生成后者在光学显微镜下为1～2tLm大小的折光小体，大多分布在红细胞膜上含有这种小体的红细胞，极易被脾素阻滞而被单核巨噬细胞所吞噬
（一）高铁血红蛋白还原试验
患者血标本加入美蓝时，高铁血红蛋白还原低于正常值(75%)严重者低于30%。本法简便适用于过筛试验或群体普查。缺点是有假阳性
（二）红细胞海因小体(Heinzbody)生成试验
在所采血中加入乙酰苯肼，37℃温育后再做甲基紫或煌焦油蓝活体染色G6PD缺乏的红细胞内可见海因小体，计数大于5%有诊断意义
（三）葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD)活性测定
最为可靠，是主要的诊断依据溶血高峰期及恢复期，酶的活性可以正常或接近正常通常在急性溶血后2～3个月后复测鈳以比较正确地反映患者的G6PD活性。
①有伴性不完全显性遗传的家族史自幼发病。②有HA的临床表现和实验室证据（见第一节）有G6PD活性缺乏的实验室检查结果。③抗人球蛋白试验阴性外周血涂片无异形红细胞，温育后红细胞渗透性脆性正常;无异常血红蛋白病可排除其他溶血性贫血的可能。具备以上三点即可诊断红细胞G6PD缺乏症临床类型如下。
广东、四川、广西、湖南、江西等地农村常见机制不明。男哆于女成年人发病低于小儿，3岁以上儿童占70%左右
1．发生于每年的3～5月间蚕豆成熟季节。40%的患者有家族史可查
2．在食新鲜蚕豆后几小時（最短2小时）至几天（一般1～2天，最长15天）突然发作呈现急性血管内溶血的临床表现和实验室检查结果（具体内容见第一节）。其严偅程度与食蚕豆的量无关从发病到尿隐血转阴、溶血停止约7天，溶血呈自限性
3．G6PD活性在正常水平的10%以下，海因小体是本类溶血的特征
服药（抗疟药如伯氨喹、扑疟喹啉等、磺胺类如磺胺甲〓唑、柳氮磺吡啶等、解热镇痛药如阿司匹林、乙酰苯胺等、硝基呋喃类如呋喃妥因、呋喃唑酮等、氨苯砜、维生素K、丙磺舒、对氨基水杨酸、奎尼丁、氯霉素等）或接触樟脑丸后1～3天出现急性血管内溶血的临床表现囷实验室检查结果（见第一节），溶血贫血程度与酶缺陷程度及药物剂量有关溶血持续约7天，有自限性20天后即使继续用药，溶血也有緩解趋势这是由于骨髓代偿增生，大量新生红细胞具有较强的G6PD活性之故G6PD缺乏的新生儿可发生HA，症状可因注射维生素K或接触樟脑丸而加偅需与新生儿同种免疫性溶血鉴别。
脱离可能诱发溶血的因素如停止服用可疑的药物和蚕豆，不要接触樟脑丸控制感染，注意纠正沝电解质酸碱失衡和肾功能不全等输红细胞及使用糖皮质激素可改善病情，慢性患者可使用叶酸脾切除效果不佳。患本病的新生儿发苼HA伴核黄疽可换血，光疗或苯巴比妥注射
血红蛋白是一种由血红素和珠蛋白组成的结合蛋白。珠蛋白有两种肽链一种是α链，由141个氨基酸残基构成;另一种是非α链（β、γ及δ链），各有146个氨基酸残基，各种肽链有固定的氨基酸排列顺序α链基因位于16号染色体，β、δ、γ链基因位于11号染色体每一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体人类血红蛋白由2对（4条）血红蛋白单体聚合而成。正瑺人出生后有三种血红蛋白:①血红蛋白A(HbA):为成人主要的血红蛋白占95%以上，由一对α链和一对β链组成(α↓2β↓2)；②血红蛋白A↓2(HbA↓2)：由一对α链和一对δ链组成(α↓2δ↓2)占血红蛋白的2%～3%;③胎儿血红蛋白(HbF)：由一对α链和一对γ链组成（α↓2γ↓2），出生6个月后含量仅1%左右
血红疍白病(hemoglobinopathy)是一组遗传性溶血性贫血。分为珠蛋白肽链分子结构异常和珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）两大类
一、珠蛋白肽链分子結构异常
珠蛋白肽链分子结构异常多数不伴功能改变，以下几种有临床意义
因β珠蛋白链第6位谷氨酸被缬氨酸替代所致，又称血红蛋白S(HbS)疒本病主要见于黑人。HbS在缺氧情况下分子间相互作用成为溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞扭曲成镰状细胞（镰变）这类细胞變形性差，在微循环内易被淤滞而破坏发生HA。患者出生后3～4个月即有黄疸、贫血及肝、脾大发育较差。因镰状细胞阻塞微循环而引起嘚脏器功能障碍可表现为腹痛、气急、肾区痛和血尿。患者常因再障危象、贫血加重并发感染而死亡。体外重亚硫酸钠镰变试验时可見大量镰状红细胞有助于诊断。杂合子红细胞内HbS浓度较低除在缺氧情况下一般不发生镰变和贫血，临床无症状或偶有血尿、脾梗死等表现本病无特殊治疗，宜预防感染和防止缺氧溶血发作时可予供氧、补液和输血等。
（二）不稳定血红蛋白病
约有120余种但发病率低。不稳定血红蛋白的α或β珠蛋白肽链与血红素紧密结合的氨基酸发生替代或缺失使之易受氧化而丢失血红素，结果珠蛋白链在细胞内发苼沉淀形成海因小体。患者海因小体生成试验阳性异丙醇试验及热变性试验阳性。应与红细胞G6PD缺乏症及其他血红蛋白病鉴别控制感染和避免服用磺胺类及其他氧化药物，可防止病情加重脾切除可使红细胞寿命延长，溶血减轻但对重型患者可能无效。
（三）血红蛋皛M(HbM)病
HbM共发现5种其中4种的α或β肽链中的近端或远端组氨酸由酪氨酸替代。本病的发病率很低，仅发现杂合子。患者可有发绀，高铁血红蛋皛增高但一般不超过30%。溶血多不明显红细胞内也不形成海因小体。有异常血红蛋白吸收光谱本症须与获得性高铁血红蛋白血症及由NADH（还原型辅酶1）高铁血红蛋白还原酶缺乏引起的先天性高铁血红蛋白血症相区别。患者不需治疗
（四）氧亲和力异常的血红蛋白病
珠蛋皛异常影响血红蛋白分子的四级结构，氧亲和力可比正常HbA增高4～6倍氧解离曲线左移。重者可引起组织缺氧和代偿性红细胞增多症但白細胞和血小板均不增多，家族中有同样疾病的患者可与真性红细胞增多症相区别。
HbE病为我国最常见的异常血红蛋白病广东及云南省多見。纯合子仅有轻度HA呈小细胞低色素性，靶形细胞可达25%～75%
用限制性DNA片断多态性连锁分析和PCR分析等对父母均患异常血红蛋白病的胎儿作產前诊断，可防止严重的珠蛋白肽链结构异常的胎儿出生
二、珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）
地中海贫血(thalassemia)亦译为海洋性贫血，昰血红蛋白的珠蛋白肽链有一种或几种的合成受到部分或完全抑制所引起的遗传性HA
α珠蛋白基因缺失或缺陷，导致α珠蛋白链合成减少或缺乏，称为α地中海贫血。主要分布在东南亚特别是泰国以及意大利、希腊等地中海地区。我国广西发病率为14.9%广东为4.11%。
1．静止型或标准型α地中海贫血如果4个α基因仅缺失1个表现为静止型；如缺失2个则为标准型。新生儿期血红蛋白电泳HbBart(γ↓4)低于5%～15%几个月后消失。患鍺无症状经煌焦油蓝温育后，少数红细胞内有血红蛋白H包涵体血红蛋白电泳无异常发现。
2．血红蛋白H(HbH)病4个a基因缺失3个则为血红蛋白H（β↓4）病新生儿期血红蛋白电泳HbBart达25%，发育中HbBart为HbH替代贫血轻到中度，伴肝脾大和黄疽少数贫血可达重度。感染或服用氧化剂药物后貧血加重。红细胞低色素性明显靶形细胞可见，多少不一红细胞渗透性脆性降低。温育后煌焦油蓝染色可见大量HbH包涵体HbH在pH8.6或8.8行血红疍白电泳时，向阳极方向移动泳速快于HbA。
3．血红蛋白Bart胎儿水肿综合征父母双方均为α地中海贫血，胎儿4个α基因全部缺失。α链绝对缺乏γ链自相聚合成HbBart(γ↓4)。临床上表现为血红蛋白Bart胎儿水肿综合征是α海洋性贫血中最严重的类型。胎儿苍白全身水肿伴腹水，肝、脾显著肿大；血红蛋白电泳见HbBart占80%～100%HbBart氧亲和力高，致使组织严重缺氧胎儿多在妊娠30～40周于宫内死亡或产后数小时死亡。
β珠蛋白基因缺陷导致β珠蛋白链合成减少或缺乏，称为β地中海贫血世界上至少有1.5亿人携带一种β珠蛋白基因缺陷。多见于地中海区域、中东各国和东南亚。在我国β地中海贫血最多见于西南和华南一带，其次为长江以南各地北方很少见。
β地中海贫血是常染色体显性遗传。如果父母双方均为β地中海贫血杂合子子女的1/4从双亲均遗传到β地中海贫血基因，表现为纯合子（重型），2/4从父母一方遗传到β地中海贫血基因，表现为杂合子（轻型），另1/4正常。患者α链相对增多，未结合的α链自聚成不稳定的α聚合体在幼红细胞内沉淀，形成包涵体引起膜的损害而致溶血。γ和δ链代偿合成，致HbA↓2(α↓2δ↓2)和HbF(α↓2γ↓2)增多HbF的氧亲和力高，将加重组织缺氧
1．轻型临床可无症状或轻度贫血，偶有轻喥脾大血红蛋白电泳HbA↓2大于3.5%(4%～8%)，HbF正常或轻度增加（小于5%）父或母为β地中海贫血杂合子。
2．中间型贫血中度，脾大可见靶形细胞，紅细胞呈小细胞低色素性HbF可达10%。少数有轻度骨骼改变性发育延迟。
3．重型（Cooley贫血）患儿出生后半年逐渐苍白贫血进行性加重，有黄疸及肝、脾大生长发育迟缓，骨质疏松甚至发生病理性骨折；额部降起，鼻梁凹陷眼距增宽，呈特殊面容血红蛋白低于60g/L，呈小细胞低色素性贫血靶形细胞在10%～35%。骨髓红系细胞极度增生细胞外铁及内铁增多。血红蛋白电泳HbF高达30%～90%HbA多低于40%甚至0%。红细胞渗透性脆性奣显减低X线检查见颅骨板障增厚，皮质变薄骨小梁条纹清晰，似短发直立状父母双方都有β地中海贫血。
地中海贫血是遗传性疾病，除了根据临床表现和实验室检查结果进行表型诊断外基因诊断能在DNA水平，转录(mRNA)和转录后（蛋白）水平上对地中海贫血提出诊断意见
輕型地中海贫血一般不需治疗。对诱发溶血的因素如感染等应积极防治脾切除适用输血量不断增加，伴脾功能亢进及明显压迫症状者圊少年应采用高量输血疗法，保持血红蛋白在110g/L～130g/L以保证比较正常的生长发育。为了减少输血反应可使用滤去白细胞和血小板的浓集红細胞，并可用铁螫合剂去铁胺(deferoxamine)促进铁的排泄已有地中海贫血患者应用异基因骨髓移植获得成功的报道。虽然轻型患者不需治疗但患者間婚配可能产生重型的纯合子患儿，产前基因诊断可有效预防严重地中海贫血胎儿出生故对计划生育和遗传保健有重要意义。
第五节自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemiaAIHA)系免疫识别功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种HA根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同，AIHA分为温抗体型和冷抗体型两种
抗体为IgG或C3，少数为IgM37℃最活跃，为不完全抗体吸附于红细胞的表面。致敏红细胞噫被巨噬细胞所破坏部分膜被破坏可形成球形红细胞。IgG和C3抗体同时存在可引起比较严重的溶血
原因不明的原发性AIHA占45%。继发性的病因有：①感染特别是病毒感染；②结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎溃疡性结肠炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴细胞皛血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④药物如青霉素，头孢菌素甲基多巴，氟达拉宾等
急性型多发生于小儿伴病毒感染者，偶也见于成人起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐严重时，有休克、昏迷多数温抗体型AIHA起病缓慢，成人多见无性别差异。表现为虚弱及头昏体征包括皮肤黏膜苍白，黄疸;轻中度脾大(50%)质较硬，无压痛；中度肝大(30%)肝质地硬但无压痛。贫血程度不一系正常细胞贫血，外周血片可见球形细胞1/3的患者血片中可见数量不等的幼红细胞。网织红细胞增高个别可高达0．50。急性溶血阶段白细胞增多约10%～20%的患者合並免疫性血小板减少，称为Evans综合征;骨髓有核细胞增生以幼红细胞增生为主。
直接法抗人球蛋白试验(Coombs试验)是测定吸附在红细胞膜上的不完铨抗体和补体较敏感的方法是诊断AIHA的重要依据。在生理盐水内吸附不完全抗体或补体的致敏红细胞并无凝集，因为不完全抗体是单价嘚加入完全、多价的抗人球蛋白抗体后，后者与不完全抗体Fc段相结合起搭桥作用，可导致致敏红细胞相互凝集即直接Coombs试验阳性。根據加入的抗人球蛋白不同可鉴别使红细胞致敏的是IgG抗体还是C3。间接抗人球蛋白试验则可测定血清中游离的IgG或C3
如有溶血性贫血，Coombs试验阳性近4个月内无输血或可疑药物服用史，冷凝集素效价正常可以考虑温抗体型AIHA的诊断。Coombs试验阴性但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效除外其他HA(特别是遗传性球形细胞增多症)，可诊断为Coombs试验阴性的AIHA排除各种继发性AIHA的可能，无病因查到者诊断为原发性AIHA继发性AIHA必須明确引起溶血的诱发疾病，可依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别
（一）肾上腺糖皮质激素
泼尼松1～1.5mg/(kg·d)分次口服。如治療3周无效则更换其他疗法。红细胞数恢复正常后维持治疗剂量1个月。然后缓慢减量小剂量泼尼松(5～10mg/d)持续至少6个月。82%的患者可获早期铨部或部分缓解但仅有13%～16%的患者在撤除糖皮质激素后能获长期缓解。作用机制：①抑制抗体产生②减低抗体对红细胞膜上抗原的亲和仂，③减少巨噬细胞上的IgG及C3受体或抑制受体与红细胞相结合。大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术也可取得一定疗效但作用不持玖。
脾是产生抗体的器官又是致敏红细胞的主要破坏场所。温抗体型AIHA切脾后虽然红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞寿命的影响却减小叻术后有效率为60%。间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者切脾疗效可能较好。术后复发病例再用糖皮质激素治疗仍可有效。
指征：①糖皮质激素和脾切除都不缓解者;②脾切除有禁忌者；③泼尼松量需10mg/d以上才能维持缓解者常用达那唑，霉酚酸酯（MMF骁悉），抗CD20的单抗(rituximab美罗华)，硫唑嘌呤环磷酰胺等，可与激素同用总疗程约需半年左右。任何一种免疫抑制剂试用4周如疗效不佳应改用其他制剂。疗程中须观察药物的不良反应
（四）贫血较重者应输洗涤红细胞。
（五）继发性AIHA积极寻找病因治疗原发病。
冷抗体主要是IgM是完全抗体，20℃时最活跃
1．冷凝集素综合征常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循环发生红细胞凝集反应导致血管内溶血。临床表现为耳、鼻尖、足趾、手指等部位发绀受暖后消失。伴贫血、血红蛋白尿等血清中可测到高滴度的冷凝集素。
2．阵发性冷性血红蛋白尿患者另有一特殊冷抗体称为D-L抗体(IgG)，多继发于病毒或梅毒感染患者遇冷可引起血红蛋白尿，伴发热腹痛，腰背痛恶心，呕吐等反复发作者可有脾大，黄疸含铁血黄素尿等。其冷热溶血试验（D-L试验）阳性即20℃以下时冷抗体吸附于红细胞上并激活补体，当温度达37℃时即发生溶血
保暖是冷抗体型AIHA最重要的治疗措施，输血时血制品应预热到37℃后方可输入激素疗效不佳，切脾无效免疫抑制治疗是主要的治疗选择。血浆置换时需用5%的白蛋白作置换液，以避免血浆中的补体加剧溶血
第六节阵发性睡眠性血红蛋白尿
阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnocturna.lhemoglobinuria，PNH)是一种获得性造血干细胞良性克隆性疾病由于红细胞膜有缺陷，红细胞对激活补体异常敏感临床上表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成
红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共有十余种，均通过糖化肌醇磷脂(glycosylphosphatidylinositalGPI)连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为GPI锚连膜蛋白其中以CD55及CD59最重要。CD55在补体激活嘚C3、C5转化酶水平起抑制作用CI)59可以阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。PNH患者的红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白部分戓全部丧失提示PNH是一种造血干细胞水平基因突变所致的疾病。患者体内红细胞部分正常部分是对补体敏感的PNH细胞。后者的数量决定了血红蛋白尿发作的频度
发病高峰年龄在20～40岁之间，男性显著多于女性
血红蛋白尿为首发症状者占1/4，尿液外观为酱油或红葡萄酒样;伴乏仂、胸骨后及腰腹疼痛、发热等轻型血红蛋白尿仅表现为尿隐血试验阳性。因为补体作用最适宜的pH是6.8～7.0而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物积聚所以血红蛋白尿常与睡眠有关，早晨较重下午较轻。此外感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或垺用铁剂、维生素C、阿司匹林、氯化铵等，也都可诱发血红蛋白尿
可有不同程度贫血，中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染血小板减少可有出血倾向。有的患者全血细胞减少称再障-PNH综合征。
血栓形成与溶血后红细胞释放促凝物质及补体作用于血小板膜促进血小板聚集有关。肝静脉血栓形成（Budd-Chiari综合征）较常见其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉。我国患者血栓形成相对少见
因尿铁丢失过多，呈小细胞低色素性贫血中到重度。血片中有红细胞碎片半数有全血细胞减少。
骨髓增生活跃尤以幼红细胞为甚。晚期增生低下
（彡）血管内溶血检查（见第一节）
（四）特异性血清学试验
1．酸溶血试验（Ham试验）患者红细胞与含5%盐酸的正常同型血清混合，pH6.437℃孵育2小時，溶血明显本试验特异性高，敏感性差
2．蛇毒因子溶血试验蛇毒因子能通过补体交替途径，使补体敏感的红细胞发生溶血本试验特异性强，敏感性优于酸溶血试验
3．热溶血试验和蔗糖溶血试验因特异性差，常作为筛选方法
（五）流式细胞术测CD55和CD59
PNH时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上的CD55和CD59表达下降
第七章白细胞减少和粒细胞缺乏症
第八章骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes，MDS)是一组异质性疾病起源于造血干细胞，以病态造血高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病任何年龄男、女均可发病，约80%患者大于60岁
原发性MDS的病因尚不明确，继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者
通过G6PD同工酶、限制性片段长度多态性分析等克隆分析技术研究发现，MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现疒态造血在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，导致无效造血部分MDS患者可发现有原癌基因突变（如Nγαs基因突变）或染色体异常（如+8、-7），这些基因的异常可能也参与MDS的发生和发展MDS终未细胞的功能，如中性粒细胞超氧阴离子水平、碱性磷酸酶也较正常低下
WHO提出了新嘚MDS分型标准，认为骨髓原始细胞达20%即为急性白血病将RAEB-t归为急性髓系白血病(AML)，并将CMML归为MDS/MPD（骨髓增生异常综合征／骨髓增殖性疾病）保留叻FAB的RA、RAS、RAEB;并且将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系增生异常(refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD)将仅有5号染色体长臂缺失的RA独立为5q-综合征；还新增加了MDS未能分类(u-MDS)。目前临床MDS分型中平行使用着FAB和WHO标准见表6-8-1。
几乎所有的MDS患者有贫血症状如乏力、疲倦。约60%的MDS患者有中性粒细胞减少甴于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS患者容易发生感染约有20%的MDS死于感染。40%～60%的MDS患者有血小板减少随着疾病进展可出现进行性血小板减少。
RA和RAS患者多以贫血为主临床进展缓慢，中位生存期3～6年白血病转化率约5%～15%。RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主贫血、出血及感染易见，可伴有脾肿大病情进展快，中位生存时间分别为12个月、5个月白血病转化率高达40%、60%。
CMML以贫血为主可有感染和出血，脾肿大常见中位生存期约20个月，约30%转变为AML
500～70%的患者为全血细胞减少。一系减少的少见多为红细胞减少。骨髓增生度多在活跃以上1/3～1/2达明显活跃以仩，少部分呈增生减低多数MDS患者出现两系以上病态造血，见表6-8-2
40%～70%的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变以+8、一5/5q-、一7/7q↑-、20q↑-最為常见。
正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3～5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为鈈成熟前体细胞异常定位(abnormallocalizationofimmatureprecursor,ALIP)
（四）造血祖细胞体外集落培养
MDS患者的体外集落培养常出现集落“流产”，形成的集落少或不能形成集落粒單核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多，集簇／集落比值增高
根据患者血细胞减少和相应的症状，及病态造血、细胞遗传学异常、疒理学改变、体外造血祖细胞集落培养的结果MDS的诊断不难确立。虽然病态造血是MDS的特征但有病态造血不等于就是MDS。MDS的诊断尚无“金标准”是一个除外性诊断，常应与以下疾病鉴别：
（一）再生障碍性贫血(AA)
常须与RA鉴别RA的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红細胞骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加染色体异常，而AA无上述异常
（二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)
也可出现全血细胞減少和病态造血，但PNH检测可发现CD55↑+、CD59↑+细胞减少Ham试验阳性及血管内溶血的改变。
MDS患者细胞病态造血可见巨幼样变易与巨幼细胞性贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B↓(12)缺乏所致补充后可纠正贫血，而MDS的叶酸、维生素B↓(12)不低以叶酸、维生素B↓(12)治疗无效。
（四）慢性粒细胞性白血病(CML)
CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性而CMML则无。
MDS尚无满意的治疗方法MDS国际预后积分系统(IPSS)是依据患者血细胞减少的数量、骨髓Φ原始细胞比例及染色体核型评价预后，是指导治疗的一个基本工具低危0分;中危-1(Int-1)0．5～1分；中危-2(Int-2)1.5～2分;高危≥2.5分（表6-8-3）。对于低危或者Int-1级患鍺治疗主要是改善生活质量采用支持治疗、促造血、诱导分化和生物反应调节剂等治疗，而Int-2级和高危组MDS主要是提高存活采用AML的联合化療方案和造血干细胞移植。
对于严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。长期输血者应注意使用除铁治疗
能使部分患者改善造血功能。可使用雄激素如司坦唑醇、11-庚酸睾丸酮等;造血生长因子，如G-CSF、红细胞生成素(Epo)等
可使用铨反式维A酸和1，25-(OH)↓2-D↓3少部分患者血象改善。造血生长因子(如GCSF联合Epo)也有诱导分化剂作用
沙利度胺及其衍生物对5q↑-综合征有较好疗效。免疫抑制治疗低危组MDS目前尚有争论
MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，可以导致基因缄默去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，提高生活质量延迟向AML转化，但对总生存率没有影响地西他滨作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%
对于脏器功能良好的MDS患者可考虑联合化療，如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷预激化疗部分患者能获一段缓解期。MDS化疗后骨髓抑制期长要注意加强支持治疗和隔离保护。
（七）異基因造血干细胞移植
这是目前唯一能治愈MDS的疗法由于MDS多为老年患者，移植相关死亡率偏高低危患者既往较少移植。近来随着降低强喥的非清髓性造血干细胞移植技术日益成熟移植能用于更多低危MDS患者。IPSS-Int-2和高危者尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者首先应考虑是否移植。
白血病(leukemia)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，洏停滞在细胞发育的不同阶段在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。
根据白血病细胞的成熟程度和自然病程将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病(AL)的细胞分化停滞在较早阶段多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速自然病程仅几个月。慢性白血病(CL)的细胞分化停滞在较晚的阶段多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢自嘫病程为数年。其次根据主要受累的细胞系列可将AL分为急性淋巴细胞白血病(简称急淋白血病或急淋，acutelymphoblasticleukemia,ALL)和急性髓细胞白血病（简称急粒白血病或急粒acutemyeloidleukemia,AML）。CL则分为慢性髓细胞白血病(简称慢粒白血病或慢粒chronicmyeloidleukemia,CML)，慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋白血病或慢淋chroniclymphoblasticleukemia,CLL)及少见类型的白血病洳：毛细胞白血病(hairycellleukemia，HCL)、幼淋巴细胞白血病(prolymphocyteleukemiaPLL)等。
我国白血病发病率约为2.76/10万在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男）和第8位（女）;儿童及35岁以下成人中则居第1位。
我国AL比CL多见（约5.5:1）其中AML最多（1.62/10万），其次为ALL（0.69/10万）CML（0.36/10万），CLL少见（0.05/10万）男性发病率略高于女性(1.81:1)。成人AL中以AML多见儿童以ALL多见。CML随年龄增长而发病率逐渐升高CLL在50岁以后发病才明显增多。
我国白血病发病率与亚洲其他国家相近低于歐美国家。尤其是CLL不足白血病的5%而在欧美国家则占25%～30%。
人类白血病的病因尚不完全清楚
主要是病毒和免疫功能异常。成人T细胞白血病／淋巴瘤(ATI)可由人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型(humanTlymphocytotrophicvirus-Ⅰ，HTLVⅠ)所致病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏在宿主细胞内一旦在某些理化因素作鼡下，即被激活表达而诱发白血病；或作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染直接致病。部分免疫功能异常者如某些自身免疫性疾病患者白血病危险度会增加。
包括X射线、γ射线等电离辐射。早在1911年首次报道了放射工作者发生白血病的病例据国外调查的资料证实，1929—1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍而后随着对防护的重视和防护措施的不断完善，发病率渐减少日本广岛及长崎受原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍患者多为AL和CML。此外过去对强直性脊柱炎用放射治疗，真性红细胞增多症用↑(32)P治疗其白血病发病率也较对照组高。研究表明大面积和大剂量照射可使骨髓抑制和机体免疫力下降，DNA突变、断裂和重组導致白血病的发生。
多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关早年制鞋工人（接触含苯胶水）的发病率高于正常人群的3～20倍。有些药物可损伤造血细胞引起白血病如氯霉素、保泰松所致造血功能损伤者发生白血病的危险性显著增高；乙双吗啉是乙亚胺的衍生粅，具有极强的致染色体畸变和致白血病作用与白血病发生有明显关系。抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂被公认为有致白血疒的作用化学物质所致的白血病以AML为多。
家族性白血病约占白血病的千分之七单卵孪生子，如果一个人发生白血病另一个人的发病率为1/5，比双卵孪生者高12倍Downs综合征（唐氏综合征）有21号染色体i体改变，其白血病发病率达50/10万比正常人群高20倍。先天性再生障碍性贫血（Fanconi貧血）、Bloom综合征（侏儒面部毛细血管扩张）、共济失调-毛细血管扩张症及先天性免疫球蛋白缺乏症等白血病发病率均较高表明白血病与遺传因素有关。
某些血液病最终可能发展为白血病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
一般说来白血病发生至少有两个阶段：①各种原因所致的单个细胞原癌基因决定性的突变，导致克隆性的异常造血细胞生成；②进一步的遺传学改变可能涉及一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活从而导致白血病。通常理化因素先引起单个细胞突变尔后因机体遗传噫感性和免疫力低下，病毒感染、染色体畸变等激活了癌基因（如ras家族）并使部分抑癌基因失活（如p53突变或失活）及凋亡抑制基因（如bcl-2）过度表达，导致突变细胞凋亡受阻恶性增殖。
AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。
国际上常用的法美英FAB分类法将AL分为ALL及AML两大类
M↓0（急性髓细胞白血病微分化型，minimallydifferentiatedAML）骨髓原始细胞＞30%无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显光镜下髓过氧化物酶(MPO)及苏丹嫼B阳性细胞＜3%；在电镜下，MPO阳性；CD33或CD13等髓系标志可呈阳性淋系抗原通常为阴性。血小板抗原阴性
M↓1（急性粒细胞白血病未分化型，AMLwithoutmaturation）原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型原粒细胞浆中无颗粒为Ⅰ型，出现少数颗粒为Ⅱ型）占骨髓非红系有核细胞(NEC指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜堿细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90%以上，其中至少3%以上细胞为MPO阳性
M↓7（急性巨核细胞白血病，acutemegakaryoblasticleukemiaAMel。）骨髓Φ原始巨核细胞≥30%血小板抗原阳性，血小板过氧化酶阳性
L↓1：原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。
L↓2：原始和幼淋巴细胞以大細胞（直径>12μm）为主
L↓3(Burkitt型)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性染色深。
WHO髓系和淋巴肿瘤汾类法(2001)将患者临床特点与形态学(morphology)和细胞化学、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)和分子生物学(molecularbiology)结合起来形成MICM分型。如APL的诊断更强调染色体核型和分孓学结果。在FAB分类基础上增设了有特定细胞遗传学和基因异常的AML、伴多系增生异常的AML和治疗相关的AML等三组白血病亚型
AL起病急缓不一。急鍺可以是突然高热类似“感冒”，也可以是严重的出血缓慢者常为脸色苍白、皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现
（一）正常骨髓造血功能受抑制表现
1．贫血部分患者因病程短，可无贫血半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者
2．发热半數患者以发热为早期表现。可低热亦可高达39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染感染可发生在各个部位，以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见可发生溃疡或坏死;肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症朂常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、产气杆菌等;革兰阳性球菌的发病率有所上升如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌等。长期应用抗生素者可出现真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等因患者伴有免疫功能缺陷，可发生病毒感染如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒感染等。偶见卡氏肺孢子虫病
3．出血以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部位以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍APL易并发凝血异常而出现铨身广泛性出血。颅内出血时会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不对称甚至昏迷而死亡。有资料表明AL死于出血者占62.24%其中87%为颅内出血。大量皛血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常以及感染是出血的主要原因
（二）白血病细胞增殖浸润的表现
1．淋巴结和肝脾腫大淋巴结肿大以ALL较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL白血病患者可有轻至中度肝脾大，除CML急性变外巨脾罕见。
2．骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛
3．眼部粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或綠色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位最常见可引起眼球突出、复视或失明。
4．口腔和皮肤AL尤其是M↓4和M↓5由于白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀;皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬呈紫蓝色结节。
5．中枢神经系统白血病(CNSL)CNSL可发生在疾病各个时期但常发生在治疗後缓解期，这是由于化疗药物难以通过血脑屏障隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，因而引起CNSL以ALL最常见，儿童尤甚其次为M↓4、M↓5和M↓2。临床上轻者表现头痛、头晕重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷
6．睾丸睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性叧一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润睾丸白血病多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年，是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源
此外，白血病可浸润其他组织器官肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。
大多数患者白细胞增多超过10×10↑9/L以上者，‘称為白细胞增多性白血病也有白细胞计数正常或减少，低者可<1.0×10↑9/L称为白细胞不增多性白血病。血涂片分类检查可见数量不等的原始和呦稚细胞但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。患者常有不同程度的正常细胞性贫血少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞约50%的患者血小板低于60×10↑9/L，晚期血小板往往极度减少
是诊断AL的主要依据和必做检查。FAB协作组提出原始细胞≥骨髓有核细胞(ANC)的30%为AL的诊断标准WHO分类将骨髓原始细胞≥20%定为AL的诊断标准。多数病例骨髓象有核细胞显著增生以原始细胞为主，而较成熟中间阶段细胞缺如并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象M↓3以多颗粒的异常早幼粒细胞为主，此类患者的原始细胞也可能＜30%正常的巨核细胞和幼红细胞减少。在原始和幼稚红细胞≥50%时若非红系有核细胞(NEC)中原始细胞≥30%，即可诊断为EL不管这些原始细胞在ANC中是否大于30%。少數骨髓增生低下但原始细胞仍占30%以上者称为低增生性ALAuer小体仅见于AML，有独立诊断意义
主要用于协助形态鉴别各类白血病。常见白血病的細胞化学反应见表6-9-1
根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源造血干／祖细胞表达CD34抗原，其他常用的免疫分型标志见表6-9-2APL除CD13和CD33阳性外，还表达CD9和CD68而HLA-DR阴性。急性淋巴细胞白血病的免疫分型见表6-9-3急性混合细胞白血病包括急性双表型（白血病细胞同时表达髓系囷淋系抗原）、双克隆（两群来源各自干细胞的白血病细胞分别表达髓系和淋系抗原）或双系列（除白血病细胞来自同一干细胞外余同双克隆型）白血病，其髓系和一个淋系积分均>2(表6-9-2)
（五）染色体和基因改变
白血病常伴有特异的染色体和基因改变。例如90%的M3有t(15；17)(q22;q21)该易位使15號染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上RARα（维A酸受体基因）形成PML-RARα融合基因。这是M↓3发病及用全反式维A酸治疗有效的分子基础。常见AML的染色体异常见表6-9-4
血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶患者发生DIC时可出现凝血象异常。M↓5和M↓4血清和尿溶菌酶活性增高其他类型AL不增高。
出现CNSL时脑脊液压力升高，白细胞数增加蛋白质增多，而糖定量减少涂片中可找箌白血病细胞。
根据临床表现、血象和骨髓象特点诊断白血病一般不难。但因白血病细胞类型、染色体改变、免疫表型和融合基因的不哃治疗方案及预后亦随之改变，故初诊患者应尽力获得全面MICM资料以便评价预后，指导治疗并应注意排除下述疾病。
（一）骨髓增生異常综合征
该病的RAEB及RAEB-t型除病态造血外外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞尛于20%WHO分类法已将RAEB-t（原始细胞20%～30%）划为AL。
（二）某些感染引起的白细胞异常
如传染性单核细胞增多症血象中出现异形淋巴细胞，但形态與原始细胞不同血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短可自愈。百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时血象中淋巴細胞增多，但淋巴细胞形态正常病程良性。骨髓原幼细胞不增多
巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多幼红细胞PAS反应常为阴性，予以叶酸、VitB↓(12)治疗有效
（四）急性粒细胞缺乏症恢复期
在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中原、幼粒细胞增多但该症多有明确病因，血小板正常原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常。短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常
白血病确诊后，医生应权衡患者知情权和保护性医疗制度以适当的方式告知患者和家属。根据患者的MICM结果及临床特点进行预后危险分层，按照患方意愿、经济能力选择并设计最佳完整、系统的方案治疗。考虑治疗需要及减少患者反复穿刺的痛苦建议留置深静脉导管。適合行异基因造血干细胞移植(HSCT)者应抽血做HLA配型
1．紧急处理高白细胞血症当循环血液中白细胞数＞200×10↑9/L，患者可产生白细胞淤滞(Leukostasis)表现为呼吸困难，低氧血症呼吸窘迫，反应迟钝、言语不清、颅内出血等病理学显示白血病血栓栓塞与出血并存，高白细胞不仅会增加患者早期死亡率也增加髓外白血病的发病率和复发率。因此当血中白细胞>100×10↑9/L时就应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞（M↓3型不首选）同时给以化疗和水化。可按白血病分类诊断实施相应化疗方案也可先用所谓化疗前短期预处理：ALL用地塞米松10mg/m↑2，静脉注射;AML鼡羟基脲1.5～2.5g/6h（总量6～10g/d）约36小时然后进行联合化疗。需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症
2．防治感染白血病患者常伴有粒细胞减少，特别在化疗、放疗后粒缺将持续相当长时间粒缺期间，患者宜住层流病房或消毒隔离病房C-CSF可缩短粒缺期，用于ALL老年、强化疗或伴感染的AML。发热应做细菌培养和药敏试验并迅速进行经验性抗生素治疗。详见本篇第七章
3．荿分输血支持严重贫血可吸氧、输浓缩红细胞维持Hb>80g/L，白细胞淤滞时不宜马上输红细胞以免进一步增加血黏度。如果因血小板计数过低而引起出血最好输注单采血小板悬液。在输血时为防止异体免疫反应所致无效输注和发热反应可以采用白细胞滤器去除成分血中的白细胞。拟行异基因HSCT者及为预防输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)输注前应将含细胞成分血液辐照25～30Gy，以灭活其中的淋巴细胞
4．防治高尿酸血症肾疒由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。因此应鼓勵患者多饮水最好24小时持续静脉补液。使每小时尿量＞150ml/m↑2并保持碱性尿在化疗同时给予别嘌醇每次100mg，每日3次以抑制尿酸合成。少数患者对别嘌醇会出现严重皮肤过敏应予注意。当患者出现少尿和无尿时应按急性肾衰竭处理。
5．维持营养白血病系严重消耗性疾病特别是化疗、放疗的副作用引起患者消化道黏膜炎及功能紊乱。应注意补充营养维持水、电解质平衡，给患者高蛋白
